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管路滑脱不良事件分析

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管路滑脱不良事件分析

管路滑脱鱼骨图原因分析

认知因素 对管道护理重视不足 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 拒绝置管 病人因素 评估不到位,对管路滑脱预见性差 难以耐受,自行拔管 管道放置、固定不妥当 置管时间长 导 管 滑 脱 材质差 护理人力不足 防范措施落实不到位 护患沟通不足,宣教不到位 置入导管数量多、种类多 行为因素 其他因素

管路滑脱PDCA循环分析

管路滑脱 目标 自行拔管发生率0 P:计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案; 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%; 3.管路滑脱防范措施执行率100%; 4.弹性排班。 D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1)置管的重要性和必要性。 2)置管后的注意事项。 3)增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 5.合理有序放置各个管路,妥善固C:检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范D:处理 护士长定期组织管路护理的分析讨论会,不断改进工作方法,杜绝管路滑脱的发生。 S:标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。 定管路,严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班,合理分配各班次护士。 措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 科室:

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管路滑脱不良事件分析

管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素对管道护理重视不足管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安拒绝置管病人因素评估不到位,对管路滑脱预见性差难以耐受,自行拔管管道放置、固定不妥当置管时间长导管滑脱材质差护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足,宣
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