管路滑脱不良事件分析

管路滑脱不良事件分析

管路滑脱鱼骨图原因分析

认知因素 对管道护理重视不足 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 拒绝置管 病人因素 评估不到位，对管路滑脱预见性差 难以耐受，自行拔管 管道放置、固定不妥当 置管时间长 导 管 滑 脱 材质差 护理人力不足 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 置入导管数量多、种类多 行为因素 其他因素

管路滑脱PDCA循环分析

管路滑脱 目标 自行拔管发生率0 P:计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%； 3.管路滑脱防范措施执行率100%； 4.弹性排班。 D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 5.合理有序放置各个管路，妥善固C:检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范D：处理 护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 S:标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。 定管路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 科室：

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