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腹部查体
腹部查体是系统查体的难点之一，具体表现为： ? 1、范围广； ? 2、内容多； ? 3、关系复杂； ? 4、变化大；
第一节 腹部的体表标志及分区
（一）、体表标志常用下列各处表示： ? 1、肋弓下缘； ? 2、腹上角； ? 3、脐；
? 4、骼前上棘； ? 5、腹直肌外缘；
? 6、腹中线：（腹白线） ? 7、腹股沟韧带： ? 8、脊肋角： （二）、腹部分区 ? 1．九区法：
? 左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部）， ? 左、右下腹部（髂窝部）
? 上腹部、中腹部、和下腹部共 ? 2．四区法： ? （l）右上腹
? （right upper quadrant） ? （2）右下腹
? （right lower quadrant） ? （3）左上腹
? （left upper quadrant） ? （4）左下腹
?
（left lower quadrant）
第二节 视诊
一、腹部视诊注意事项
? 1、医生；医生站立于患者右侧俯视，必要时从腹平面切线方向观察，自上而下视诊；? 2、被检查者；应取仰卧位，充分暴露全腹，躯于其他部分应遮盖。 ? 3、环境；光线宜充足而柔和，从头方或脚方射来， 二、腹部视诊的主要内容 (重点内容） ? 要求掌握的内容 ? 1、腹部外形 ? 2、呼吸运动 ? 3、腹壁静脉
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? 4、胃肠型及蠕动波
? 5、腹部的皮疹、疤和腹纹等。
三、腹部视诊方法和临床意义
（一）腹部外形： 仔细观察，注意三个层次，
膨隆与凹陷 ；局限与弥漫 ；单侧与对称； 1．腹部膨隆；（abdominal bulge）。 （1）全腹膨隆：需要侧腹围
? 方法：患者排尿后平卧用软尺经脐绕腹一周，通常以厘米为单位， ? 意义：动态观察腹腔内容物的变化。
? 原因：A、腹壁增厚： B、内容物增加： ? ①、足月妊娠：
? ②、腹腔积液：腹水（ascites），漏出液—蛙腹（frog belly），渗出液—尖腹apical be1ly） ? ③、腹内积气：气体多在胃肠道内（肠梗阻或肠麻痹）； ? ④、腹内巨大包块、巨大卵巢囊肿、崎胎瘤； （2）局部膨隆：
? 原因：腹内肿瘤或炎症性包块，胃肠胀气，以及腹壁肿物和疝等。 ? 注意事项： ? 1、部位： ? 2、外形：
? 3、膨隆的部位、外形，随呼吸或随体位变化而改变，有无搏动等。
? 4、腹壁上肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）的鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，肿块是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，
2．腹部凹陷：（abdomena1 retraction）。
（1）全腹凹陷：消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、髂棘和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹（scaphoid abdomen），见于恶病质（cachexia）。
（2）局部凹陷：较少见，多由于手术后腹壁疤痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显，白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。 （二）呼吸运动；
? 定义：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。
? 生理情况：男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。
? 1、腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或肠麻痹等。
? 2、腹式呼吸增强：不多见，常为臆病性呼吸或胸腔疾病（积液等）。
（三）腹壁下静脉
1、正常人腹壁下静脉一般不显露，方向：
? 脐水平以上的腹壁静脉血流 上流 经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉
? 脐水平以下的腹壁静脉血 下流 经大隐静脉 进入下腔静脉 2、检查血流方向方法：关键是比较充盈速度
? 选择一段没有分支、没有静脉瓣的腹壁静脉检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盘，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。 腹壁下静脉血流方向检查方法
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abdominal wall varicosis
（四）胃肠型和蠕动波
1、检查方法：仔细观察，观察角度，观察时间，必要时可用手轻拍腹壁而诱发
2、临床意义：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型（gastral or intestinal pettern），同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波（peristalsis）。
? A、幽门梗阻：。
? B、肠梗阻时亦可看到肠蠕动波， ? C、结肠远端梗阻时，。 （五）腹壁其他情况 ? 1、皮疹； ? 2、色素；
? 3、腹纹；白纹；妊娠纹；紫纹。 ? 4、瘢痕； ? 5、疝； ? 6．脐部： ? 7．腹部体毛； ? 8．上腹部搏动；
第三节 触诊 （本章重点内容） 一、要求：
? 1、医生：医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，手要温暖，边触诊边观察被检查者的反应与表情；
? 2、被检查者：取仰面平卧位（必要时左或右侧卧位），头垫低枕，两手自然故于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，做平静腹式呼吸；
? 3、触诊方向：一般自左下腹开始逆时针方向检查，最后转向脐部。原则是先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向疼痛部位；
? 4、脏器触诊方法要多练习。 二、触诊的内容（本章重点内容） ? 1、腹壁紧张度； ? 2、压痈及反跳痛； ? 3、脏器触诊；
? 肝、胆、脾、肾、膀胱、胰腺 （多为实质脏器） ? 4、腹部包块 ? 5、液波震颤
三、触诊的方法和临床意义 （一）、腹壁紧张度； ? 1、腹壁紧张度增加：
? A、腹内容物增加：称为腹部饱满。
? B、腹肌紧张：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，引起腹肌痉孪，甚至强直硬如木板，称板状腹（board－like rigidity），
? C、柔韧感：揉面感（dough kneading sensation）结核性腹膜炎，癌性腹膜炎（癌转移至腹膜）。 ? D、局部腹壁紧张：常因其下相应的脏器炎症波及腹膜而引起，
? 2、腹壁紧张度减低，腹肌张力减低或消失所致。表现按压时腹壁松软无力，失去弹性，
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? 全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，
? 局部紧张度减低较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝） （二）压痈及反跳痛（tenderness and rebound tenderness）
? 1、来源：来自腹壁或腹腔内的病变。炎症、淤血、出血、肿瘤、破裂、痉挛、扭转， ? 2、压痛检查方法：两个原则 A逆时针 B逐渐移向疼痛部位 ? 另外应注意深与浅，点与面。举例说明； ? 3、反跳痛检查方法：当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重（比压痛更为剧烈），并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
(三）脏器触诊
? 1、肝脏触诊：了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，嘱患者做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。
（1）单手触诊法：关键是要用患者的腹壁将检查者的指腹顶起。
? 需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。 （2）双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者有腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，
（3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。 肝脏、脾脏触诊注意事项
? A、密切配合呼吸动作，并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。 ? B、腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。 ? C、示指前端的桡侧是触诊最敏感的部位。 ? D、当右手指上移到肋缘仍末触到肝时。
? E、如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，可应用浮沉触诊法。 要求：触及肝时，应详细体察并描述下列内容
（l）大小：肋缘下 l cm以内。剑突下，3cm以内，但腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。 （2）质地：分为三级：质软（口唇）、质韧（鼻尖）和质硬（前额）。 （3）表面状态和边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。 （4）压痛：
（5）扩张性搏动：扩张性搏动为肝本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。
? 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝－颈静脉回流征阳性。 （6）肝区摩擦感：用听诊器听到时称肝区摩擦音。
（7）肝震颤：检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（live thrill），可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
2、脾脏触诊： 脾脏触诊方法：
? A单手触诊法：同肝脏单手触诊，仅医师右手方向与病人左肋弓垂直。 ? B双手触诊法：
脾肿大的测量法；三线测量法
? 1、三线 甲乙线：脾轻度肿大时。
? 甲丙线：
? 丁戊线： “＋”； “－”。
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? 2、脾脏肿大分度：临床实用中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。 ? 轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，； ? 中度肿大：超过2cm至脐水平线以上；
? 高度肿大：即巨脾，超过脐水平线或前正中线。
? 3、意义：脾脏肿大主要见于传染性疾病和血液系统疾病。 3、胆囊触诊
? 1、检查方法：
? 2、Murphy征：左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。提示急、慢性胆囊炎。
? 3、Courvoisier征：右上腹触及到肿大而无压痛的胆囊。多见于胰头癌压迫胆总管所致的阻塞性黄疸。
4、肾触诊：
? 触诊方法：一般用双手触诊法
? 体位：医师立于患者右侧，患者平卧位两腿屈曲并做较深呼吸或立位。 ? 方法：
? A触诊右肾，（近似于肝脏触诊）。医师以左手拿托住其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间挟住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。 ? B触诊左肾，（近似于脾脏触诊）
? 如卧位未触及肾，还可让患者站立位，进行触诊。 意义：
? 1、正常人肾一般不易触及，
? 2、身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易触到。 ? 3、肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。 ? 4、多囊肾时，肾为不规则形增大，有囊性感。 ? 5、肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。
? 6、当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点： 泌尿系统相关压痛点 前腹壁：
? A、季肋点：在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处，右侧位置梢低，相当于肾盂位置； ? B、上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；
? C、中输尿管点：在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处； 腰背部：
? A、肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点； ? B、肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。 意义：
? 肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾孟炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。 ? 季肋点压痛亦提示肾病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
5、膀胱与胰触诊
? 触诊方法：一般采用单手滑行法
? 体位：医师站立与病人的右侧，病人仰卧屈膝。
? 方法：医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，挤压时有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。 ? 意义： 尿潴留
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腹部查体
