模式（IPA）就是其中一种，在这种模式下，一个健康维护组织和许多独立执业的医师或者由独立执业医师组成的协会签约，并向计划参与者提供相应服务。团体模式则是健康维护组织向某个独立的由多种专业医师组成的团体批量采购相应服务。网络模式类似于团体模式，但是有多个类似团体参与计划，提供服务。此外，另一种组织设计和提供服务的形式是员工模式的健康维护组织。这种模式下，医师不再是独立的，他们成为由健康维护组织支付薪水的员工，为计划参与者提供服务。随着许多健康维护组织的成长，各种模式之间的区别已经逐渐淡化，当前各种健康体系正在发生的戏剧性的变化之一就是各种原本独立的模式之间的聚集整合。健康维护组织提供的福利健康维护组织和其它健康计划的基本区别之一就是参与者得到服务的方式。在选择了一个健康维护组织之后，计划的参与者或其受抚养家属需要选择一个初级保健医师（PCP），由这个PCP 来提供大部分日常性医疗及保健服务。同时，这个PCP 还负责向具体专科医师转诊病人，并在必要的时候决定是否要提供特殊的医疗或保健服务。不同的健康维护组织在如何转诊病人这一点上的做法也不尽相同。比如说，有些健康维护组织会提供一个各科医师组成的专家清单，然后由PCP 按照自己的判断将病人转诊到其中的某个医师处。有些健康维护组织则将PCP 的这个权利集中化，成立一个专门的部门来处理转诊事务，力图提高效率。这种集约化的做法将病人转诊到相应“最优秀”的医疗服务提供者处，这些医疗服务提供者各有所长，处理某些特定疾病和伤情由独到之处，从而为病人提供福利。传统的计划并不包括医疗保健和预防保健，而这两者正是健康维护组织（以及其它管理型健康计划）提供关键服务。下列项目就是传统项目不包括的一些医疗服务：定期体检；预防性检查，以及为测试某些病的早期症状而进行的检查；产前和胎儿健康保健；预防某些疾病的免疫注射（尤其针对儿童）；视力及牙科检查；成为健康俱乐部会员的费用。随着对预防保健的理解不断加深，有些州已经通过立法，要求所有的健康计划都必须提供某些预防保健服务，例如儿童的免疫注射以及对一些早期发现能够大幅度节省医疗费用的疾病的检查。在这种情况下，由于传统计划也必须提供法定的预防保健项目，各个不同计划提供的服务的差距趋向模糊。
②优先医疗提供组织（PPO）
优先医疗提供组织指的是一个医疗服务提供者团体（例如医院或者医师）和雇主、保险公司或者其它出资者订立合约，提供各类医疗服务。这种情况下的收费水平往往是有优惠的折扣价，因为采购的医疗服务的数量相当可观。医疗提供组织根据服务数量得到收入，但是由于协商机制的存在，价格水平低于传统计划。优先医疗提供组织提供的福利优先医疗提供组织提供的服务五花八门，总体而言，它由下面两个因素决定：组织中医疗服务提供者的能力以及优先医疗提供组织的总体规模。一个优先医疗提供组织可能是某个企业员工唯一的医疗服务的来源，也可能是雇主提供的几种选择之一。而且，一个优先医疗提供组织可能会通过网络化的工作提供诸如定点服务的医疗保健服务。 ③定点服务计划（POS）
定点服务计划（POS）是另一类的管理型健康计划。它可以视为是健康维持组织（HMO）和综合主要医疗保险的混合产物。计划要么和一些医疗服务提供者签订合约，要么和一个健康管理公司签订合约，通过一些优先医疗提供组织向计划参与者提供有成本效益的医疗服务。对于计划参与者而言，他们可以选择POS 网络内的优先医疗提供组织来获取医疗服务，也可以自己选择网络外的医疗服务提供者。但是如果他们选择了后者，按照合约，他们将负担更高的抵减额，抵减额之上费用的自付比例也将提高，也就是支付更高的治疗费用。通过参加POS 计划，参与者可以自主选择医疗服务的提供者，在保证得到广覆盖的医疗保健和治疗服务的同时，依然拥有选择不在POS 网络内但自己更加信赖的医师的权利。对于那些既不愿被严格约束，又希望得到普及性服务的人来说，这种计划尤其有吸引力。对于医疗服务提供者而言，有些医院和医师不太愿意承担HMO 的风险（在PPO 模式中，保险人为每个参与者支付的费用是相同的，并不会因为提供服务的数量而有不同给付标准），而宁愿通过提供优惠的折扣价参与到诸如PPO 计划中来。然而，实际上具体的金融安排和医疗服务提供者是否面临财物风险可以由许多方面予以考察。定点服务计划实际上是一个混杂性的计划，它通过网络化的组织结构，提供从治疗到健康保健乃至预防保健等服务，同时还给予参与者选择网络外医疗服务的弹性（前提是参与者愿意为了这种弹性而承担更高比例的自付费用）。我们从规定的抵减额和自负比例的差异中就能判断某定点服务计划在这方面的弹性——可以由此判断参与者
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是否被限制在其网络之内或拥有较大的选择能力。对于一个定点服务计划而言，它可能有许多不同理由来设定或严格或宽松的规定。同样，这些差异也可能随着不同的医疗科目而有所改变。比如说如果一个定点服务计划的医疗服务网络不甚成熟而存在比较弱的医疗项目（比如说是小儿科医师不足），那么计划可能本 身就缺乏提供足够小儿科医疗服务的能力，因此在这方面它可以设定比较宽松的政策，允许计划参与者选择网络外的医疗服务。还有可能随着不同的医疗项目而有所不同。例如由于病情的特殊性，一个计划觉得没有必要让计划参与者一定要选择计划内的医师提供精神病治疗方面的服务。这种情况在POS 计划刚刚成立时尤为常见，因为太严格的限制往往会导致许多治疗进程的中断。实际上，许多机构把定点服务计划作为从传统补偿保险向健康维护组织过渡的手段。在这种情况下，它们会把刚开始的规定制定地比较宽松，使得网络内外地费用差异比较小，之后随着网络内服务的逐渐完善，相关规定也逐渐严格，从而促使参与者更多地使用定点服务计划。 四、案例题
1. 社会保险与商业保险的共性
作为两种风险分担和经济保障机制，社会保险与商业保险具有如下共性：首先，它们都是基于特定风险损失分担的社会化机制。商业保险根据风险的可保性要求，以概率论和大数法则作为基本原理，将大量同质风险进行集中，收取保险费建立保险基金，当被保险人发生保险范围责任内的风险时，保险人依照保险合同对其进行经济给付或补偿。由于风险的同构型，不同风险单位发生损失的可能性是一致的，这样对于一个被保险群体而言，其中某个或某些个体发生的风险损失被平均分摊到了全体被保险个体身上，实现了损失的分摊和共济。社会保险由于社会、经济发展和人口变动等多种复杂因素的影响以及其特定的社会目标，精算难度比商业保险精算大的多，大数法则所发挥的作用在实际应用中受到了限制，但它同实现了风险的共济和分担，如医疗保险、失业保险和生育保险等短期给付的险种就充分体现了风险集中和有效分担。而对于给付期限较长的养老、伤残保险，其费用也是（或部分地）由整个被保险群体进行承担的，无疑也利用了风险集中与分散原则。第二，都进行风险转移。风险转移是风险管理的一种手段。商业保险中，被保险人通过与保险人签订保险合同，交纳相应的保险费，将风险转嫁给保险人承担；被保险人购买保险数量的多少决定了其风险的转嫁程度。而社会保险项目中，被保险人的风险也部分或完全地转嫁给了社会保险系统。第三，都以给付赔偿损失或保险金给付等方式为被保障对象提供保障。这是对由于风险事故发生而给被保险人造成的经济损失进行的补偿。商业保险人依据保险合同规定，对被保险人进行经济赔偿或被保险金给付。社会保险是以现金给付、实物救助和提供服务等多种方式为被保险人提供经济或生活保障。第四，充足的基金是两种保障制度健康运行的物质基础。商业保险由作为独立市场经济主体的保险公司，只有通过向被保险人收取保险费建立保险基金，才能保障保险赔付的资金来源。社会保险资金有的来源于三方、有的来源于财政拨款，也有的来源于社会化的筹集，充足的资金是社会保障制度顺利实施的物质基础。 第五，都具有为偶然性风险损失提供保障的特征。偶然性损失是不可预知的，可能发生也可能不发生。商业保险承保的必然是偶发事故，意外事故，是可以进行风险防范和利用概率论和大数法则进行测算的，必然性损失不属于商业保险的承保范围。社会保险中的一些项目同样承担的是偶然性的突发性的风险损失补偿，如医疗、工伤等社会保险项目。 2. 社会保险与商业保险的区别
第一，目的与性质不同。社会保险是国家实施的一项社会安全政策，其目的是保障工薪劳动者及其家属的基本生活，以维护社会劳动力的再生产与扩大再生产，保持社会的稳定与发展，它是非营利性的社会事业，以社会效益作为第一目标，具有鲜明的社会福利属性；商业保险是一项金融经营业，是以对投保人的损失提供相应的经济赔偿为手段，吸收大量的资金，再通过资金的经营性运行，获取尽可能大的利润。因此，商业保险的第一目的就是盈利，为投保人转移风险是从属于盈利目标的，其基本属性是金融企业的商业经营活动。第二，实施主体及管理的特性不同。社会保险的实施主体是国家，由政府指定专门的职能部门，依照国家制定的专门法律、法规行使管理权。对于违反规定的行为依法处罚。除了社会保险的主管机关外，还要设立管理社会保险具体业务的事业机构，这些机构在政府主管部门的指导和监督下，开展社会保险业务；商业保险的经营主体为各保险企业，其宏观管理机构一般是政府金融主管部门，但它只负责审批经营
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单位，制定有关政策，进行宏观调控等，不负责具体业务，其具体业务由保险企业自己承担，在保险法规的范围内，各保险企业间可以展开竞争，保险人与被保险人是平等的民事行为主体，保险企业对被保险人承保范围之外的活动都不过问。第三，保险物件不同。社会保险的对象一般是薪资收入的劳动者及其供养的家属。社会保险只对劳动者的工资收入损失提供保障，而不对非工资收入损失如利润损失等提供保障。法律规定应参加保险的对象，保险人应无条件承保，应投保者也无自由选择权，必须根据有关的具体规定向指定的保险机构投保，且一个人只能向一个机构投保；不是保险范围覆盖的对象，即使自愿投保，也不能投保。当然，社会保险的被保险人亦可以同时为商业保险的被保险人；商业保险以全体国民为对象，吸 纳投保人，不论是工薪劳动者还是非工薪劳动者，凡自愿投保，保险公司也认定适宜承保的，在订立保险契约交纳保费后，即可成为保险公司的被保险人。保险人与被保险人双方都有自由选择权，是否订立保险契约完全取决于双方的意愿。被保险人也可以同时向几家商业保险公司分别投保。第四，保险人的责任不同。社会保险是由国家履行的社会安全义务，它的责任是保障劳动者及其供养的家属的基本生活，特别是低收入劳动者的基本生活需求。在最后责任的履行上，政府财政对社会保险的财务负最终责任，一般不存在破产的问题；商业保险的责任是由保险契约予以约定的，保险人只对契约规定的责任履行义务，并以向政府金融主管部门登记和在工商行政管理部门注册的资本负有限责任。如果经营不善，负债超过资本，可申请破产，被保险人将蒙受损失。第五，保险基金的运行机制不同。从保险资金的来源看，社会保险的保险资金通常由企业（雇主），被保险人和政府共同筹集，共同负担；商业保险的保险资金来源管道单一，完全是由被保险人提供。在保险给付方面，在给付标准、给付与缴费的关系、给付额受通货膨胀的影响、保险受益人的资格界定等方面有所不同。另外，二者的保险金的保值增值方式也有不同。
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A
一、名词解释
1、社会保险制度: 是指国家通过法律强制实施，为工薪劳动者在年老、疾病、生育、失业以及遭受职业伤害的情况下，提供必要的物质帮助的制度。
2、养老保险: 指国家和社会通过相应的制度安排为劳动者解除养老后顾之忧的一种社会保险，它的目的是增强劳动者抵御老年风险的能力，同时弥补家庭养老的不足，手段则是在劳动者退出劳动岗位后为其提供相应的收人保障。
3、社会福利企业: 是政府和社会以安置有劳动能力的残疾人就业为主要目的的社会福利项目。
4、社会保障水平: 是指一定时期内一国或地区社会成员享受社会保障的高低程度。社会保障水平指标是指为了衡量、表现社会保障水平而选取的变量。 二、简答题
1. 社会保障制度的基本特征有哪些？
①社会保障制度的公平性；（1 分）②社会保障制度的社会化；（1 分）③社会保障制度的福利性；（1 分） ④社会保障制度的法律强制性；（1 分）⑤社会保障制度的形式多样性；（1 分）⑥社会保障制度的刚性发展特征。（1 分）
2. 简述中国农村社会救助主要措施。
①五保供养制度；（1 分）②特困户定期定量救济政策；（1 分）③临时救济措施；（1 分）④灾害救助制度；（1 分）⑤农村最低生活保障制度；（1 分）⑥扶贫政策及其它救助性政策。（1 分） 3. 什么是相对贫困？它包含哪些基本要素？
①相对贫困是指一个人或家庭的收入比社会平均水平少到一定程度时所表现出的贫困状况，它是根据低收入者与社会其他成员收入的差距来判定贫困的。（2分）②相对贫困包括四个基本要素：贫困是相对的；（1 分）贫困是动态的；贫困的不平等性；（1 分）贫困的主观性。（1 分） 4. 社会保障基金的投资原则有哪些？
①安全性原则：必须保障投资本金及时、足额收回。这是社会保障基金投资必须遵循的一个最基本的原则。②收益性原则：即在确保基金安全的前提下，力求获得一定的收益。这是基金保值增值的基本要求。（2 分） ③流动性原则：是指基金将投资资产转变为现金的难易程度和速度。基金投资的流动性原则，要求投资基金在不发生损失或资产转让成本低于资金拆借成本的条件下可以随时变现，以满足随时可能支付的需要。 ④社会保障基金投资的三项原则是相互制约、协调和统一的。（1 分） 5. 简述世界范围内社会保障制度改革的趋势。
①社会保障范围扩大化；（2 分）②政府在社会保障中的责任弱化；（1 分）③社会保障基金资本化；（1 分） ④社会保障产业化；（1 分）⑤社会保障多样化与一体化并存。（1 分） 三、论述题
1、答：1、世界各国养老保险个人账户改革
20世纪80年代以来，世界范围内掀起了一股养老保险制度改革的浪潮。70年代末至80年代初人口老龄化趋势，是这股改革浪潮的起因和背景。截至2004年底，世界上约有70个国家或地区实行了各种形式的养老保险制度改革，其中，将近20个国家或地区进行了建立个人帐户养老保险制度的改革。总括起来，各种改革主要有如下几种形式：（1）调整现收现付制度。上述70个国家中的绝大多数国家都对已建立的现收现付制度进行了调整性改革。改革措施包括改变退休年龄和服务年限规定，多数国家提高了退休年龄或服务年限要求；改变养老金计算办法；改变养老金与物价或工资等挂钩的指数化方式；改变缴费率或缴费基数等缴费要求，朝向积累制改革的国家降低了现收现付部分的缴费率，未做朝向积累制改革的国家一般都提高了缴费率。法国、德国、挪威、丹麦等欧洲一些典型福利型国家以及中亚与非洲一些国家，主要采取了这种“微调”式改革。（2）建立个人账户制度。继1980年智利最先将现收现付制度改为个人账户完全积累制后，阿根廷、乌拉圭、玻利维亚等8个拉美国家也相继进行了这方面的尝试，不同程度地建立了个人账户制度。20世纪90年代，东欧转轨经济国家以及一些前苏联加盟共和国，如哈萨克斯坦等，也以不同方式
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建立了个人账户养老保险制度。发达国家中，英国、瑞典、澳大利亚也进行了尝试。
（3）建立或强化公共储备金制度。分两种情况，一种是建立国家储备金制度，如新西兰、爱尔兰、法国、挪威、荷兰、西班牙等国，通过征收特种资源税、划转国有资产变现收入或调整财政支出等方式，新建了国家储备基金。另一种情况是，适当提高预提缴费率或拓宽投资渠道，增加原有应对现收现付支出需要而建立的预提公共储备金数量，如埃及、瑞典、日本、美国等国。
（4）建立或转向现收现付制度。一些非洲国家如津巴布韦、莫桑比克等，由于经济发展水平较低和人口结构年轻等因素，刚刚在救助制度的基础上建立现收现付的养老保险制度。印度尼西亚和尼日利亚由于原公积金制度管理不善，也将其转变为现收现付制度。
上述几种改革类型不是互相排斥的。通常，建立个人账户或增加公共储备基金的国家，同时也对现收现付制度进行调整性改革。发达国家和人口年龄结构相对老化的国家，倾向于只对原有现收现付制度进行调整，英国、瑞典是特例。从建立个人账户制度的国家来看，有以下几种具体情况： （1）个人账户的设置
总的来看，个人账户的设置分为两大类，空账和实账。绝大多数国家都将个人账户设置为实账。一些国家设置了空账和实账两种账户，实账为投入运营的部分，空账为原现收现付制度下个人权益的部分，如瑞典和波兰。各国个人账户的规模大小不一，有的将职工缴费的一部分纳入个人账户进行实账运营，有的将职工缴费的全部都作为个人账户基金投入运营。取消现收现付制、建立完全个人账户制的国家，个人账户的规模一般较大，如智利占职工工资总额的10%。保留现收现付制较多的国家，个人账户的规模一般较小，如瑞典，只占职工工资总额的2.5%。 （2）个人账户的管理、投资与监管
个人账户的管理主要指行政管理，包括账户的申报、登记、记账、归档、保管、核对、注销、转移及信息发布等。有的国家将行政管理交由基金管理公司负责，并允许其收取一定费用，如拉美一些国家。有的国家则规定由政府的社保部门负责，管理成本纳入财政预算，如波兰等。个人账户的投资也分为多种情况。从投资机构设置来看，有的由基金理事会或协会作为受托人，进行直接或间接投资，如波兰和澳大利亚等。有的由职工直接选择基金公司，再由基金公司对其账户基金进行直接投资，如拉美一些国家。从投资领域和投资比例来看，有的国家规定得很严，有的遵循自律原则，规定得相对较松。这和各国金融市场的发育程度有直接关系，但各国这方面都制定了专门的法律。个人账户的监管包括对其行政管理和投资运营情况的监管，主要是指后者。从监管内容来看，有的是进行日常的、严格的监管，有的是非日常的监管，相对较松。金融市场发达和成熟的国家采取后一种模式。从监管机构设置来看，有隶属于金融监管机构的混业监管模式，也有隶属于社会保障部或财政部的专门监管，还有的是与商业保险监管机构合一的专门监管。具体设置模式与各国的政治经济背景有关，没有规律性的趋势。
（3）转制成本的处置从现收现付制转向个人账户积累制，必然会遇到转制成本问题。各国在这个问题上采取的方法也不尽相同。有的采取对已退休人员和在职参保人员积累下的权益发放认可债券的方式，如智利等；有的采取补贴一定的现金收入的方式，如阿根廷；有的采取划转一部分国有股权的方式，如玻利维亚等；有的采取记名义账户的方式，如瑞典、波兰等；还有的采取允许职工在退休时可选择退回到现收现付的养老保险制度的方式，如墨西哥等。具体选择哪种方式，依各国具体国情的不同而不同。总的特点是，财政状况越好，国有企业改革力度越大，彻底明晰权益的硬性处置方式就越易被采纳。相反，则是留有余地的软性处置方式更受欢迎。 （4）改革效果
改革效果分短期效果和长期效果。短期效果可从个人账户制度的参保情况和个人账户基金的投资收益率来看。从实行了个人账户制度改革的国家来看，多数国家个人账户制度的参保人数短期内上升明显，如智利、玻利维亚、澳大利亚、墨西哥、波兰、哈萨克斯坦等。个人账户基金投资收益率情况各国差异较大，与各国的金融市场发育情况和投资政策有关。上述几国都不错，如智利20年间平均回报率达到2位数，其他国家也都超过银行同期利率。长期效果要看基金长期积累情况、老年人权益保障情况以及财政负担减轻情况等，由于多数国家改革时间不长，长期效果还很难评估。
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社会保障学试题及答案
