附件3：
2020年秋季学期开学学生健康状况和行程轨迹调查表
姓 名 所在学院 校内住址 家庭住址 流行病学调查 学 号 专 业 第 公寓 房间 返校日期 班 级 手机号码 月 日 省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元 层 号 1.寒假以来你在哪里： 去过哪里： 本人抵达学校前14天： 2.是否有省外重点地区的旅行史或居住史： □/□ 否/是 描述细节（时间地点）： 3.是否接触过有省外重点地区有发热或 □/□ 呼吸道症状的人： 否/是 描述细节（时间地点）： 4.是否接触过有省外重点地区旅行史 □/□ 或居住史的人： 否/是 描述细节（时间地点）： 5.是否有与疑似病例、确诊病例或无症状 □/□ 感染者的接触史： 否/是 描述细节（时间地点）： 6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况： □/□ 否/是 7.是否去过某医疗机构发热门诊看病： □/□ 最终诊断： 否/是 8.是否有过发热： 无/有 最高体温______ 持续时间_____ □/□ 9.是否有过呼吸道不适症状： 无/有 持续时间_________ □/□ 10.是否有过消化道不适症状： 无/有 持续时间_________ □/□ 返校行程轨迹调查 1. 此次返校你从哪里来：______________________途径_________________ 途中是否有停留：否/是 停留地点_______________ 停留地点____________ _ □/□ 停留时间_______________ 停留时间_______________ 2. 此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是： （包括飞机、火车、地铁、出租车、私家车、公交车、其他等）在对应的交通工具上打“√” 使用所有交通工具的具体信息（请参考备注1中的样例）： 备注1：使用所有交通工具的具体信息样例：3月1日9:15-10:15 私家车辽A1A66 从家到大连站，11:48-13:53大连站—沈阳南G8013 10 4A：14:00-15:00出租车辽GG888到辽宁中医药大学杏林学院；15:10-15:40学校南门经东侧篮球场登记后至15号公寓。 备注2：此表下方审核人为各院系主任。 本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名: 辅导员: 审核人： 时间：____________
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