附件2：
西妥昔单抗等10种药品具体信息
序号 药品名称 商品名 生产厂家 剂型/规格 1 西妥昔单抗 爱必妥 2 3 4 阿法替尼 阿昔替尼 克唑替尼 默克雪兰诺有注射剂 限公司 100mg（20ml）/瓶 上海勃林格殷口服常释剂型 吉泰瑞 格翰药业有限40mg/片 公司 30mg/片 辉瑞投资有限口服常释剂型 英利达 公司 5mg/片、1mg/片 口服常释剂型 辉瑞投资有限赛可瑞 250mg/粒、公司 200mg/粒 达希纳 拜万戈 山德士（中国）制药有限公司 拜耳医药保健有限公司 口服常释剂型 200mg/粒 150mg/粒 医保支付标准 限定支付范围 1295元 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，200元 既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病160.5元 进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 207元 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进60.4元 展期肾细胞癌（RCC）的成人患者。 260元 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细219.2元 胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ 94.7元 CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药76元 或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间196元 质瘤三线治疗。 7911元 胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 5800元 510元 160元 155元 1
5 6 7 8 9 10
尼洛替尼 瑞戈非尼 奥曲肽 奥希替尼 培唑帕尼 舒尼替尼 口服常释剂型 40mg/片 微球注射剂 山德士（中国）善龙 30mg/瓶、20mg/制药有限公司 瓶 阿斯利康（无口服常释剂型 泰瑞沙 锡）贸易有限80mg/片 公司 山德士（中国）口服常释剂型 维全特 制药有限公司 200mg/片 索坦 辉瑞投资有限公司 口服常释剂型 12.5mg/粒 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）;3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
2
附件3：
阿扎胞苷等10种药品具体信息
序药品名称 号 1 培门冬酶 剂型/规格 注射剂 5ml：3750IU/支 2ml：1500IU/支 注射剂 100mg/支 口服常释剂型 12mg/粒 10mg/粒 8mg/粒 口服常释剂型 150mg/粒 口服常释剂型 240mg/片 口服常释剂型 140mg/粒 口服常释剂型 4mg/粒 3mg/粒 2.3mg/粒 口服常释剂型 40mg/片 口服常释剂型 400mg/片 口服常释剂型 50mg/粒 37.5mg/粒 25mg/粒 医保支付标准 2980元 1477.7 元 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合症（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMLL）;3.按照世界卫1055元 生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 487元 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或423.6元 复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 357元 198元 112元 189元 4933元 3957.9元 3229.4元 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 限定支付范围 2 阿扎胞苷 3 安罗替尼 4 塞瑞替尼 5 维莫非尼 6 伊布替尼 7 伊沙佐米 8 奥希替尼 9 培唑帕尼 10 舒尼替尼 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，300元 并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细272元 胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）；2.甲磺酸448元 伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤359.4元 （GIST）;3.不可切除的，转移性高分化进展期263.5元 胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
3
4
西妥昔单抗等10种药品具体信息 - 图文
