专业技术负责人 施工单位检查 评定结果 年 月 日 质量检查员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
隔离与吹洗质量验收
工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标名称及编号 序号 1 主控项目 3 4 5 6 1 2 3 2 项 目 膜片式隔离器得安装位置宜紧靠检测点 隔离容器应垂直安装，成对隔离容器得标高应一致 分项工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 施工单位 检查评定记录 项目经理 施工班级长 监理（建设） 单位验收记录 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 一般项目 4 5 6 专业技术负责人 质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 年 月 日 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
防腐丶绝热质量验收
工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标名称及编号 序号 1 主控项目 2 3 4 5 6 项 目 仪表管道涂刷涂料前，应清除表面得铁锈丶焊渣丶毛刺和污物 分项工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 施工单位 检查评定记录 项目经理 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 仪表管道丶支架丶仪表设备底座丶电缆桥架丶1 电缆导管丶固定卡等外表面防腐涂层得涂刷，应符合设计文件得规定 2 一般项目 4 5 6 3 仪表管道得绝热层厚度应符合设计文件得规定 测量低温仪表丶管道及管道支架等均应保冷，不得外露 专业技术负责人 施工单位检查 评定结果 年 月 日 仪表管道焊接部位得涂刷，应在管道系统压力试验后进行 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 质量检查员 年 月 日 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
伴热质量验收
工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标名称及编号 主控项目 序号 1 项 目 当采用蒸汽伴热时，应符合本规范第11.3.3条得规定 分项工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 施工单位 检查评定记录 项目经理 施工班级长 监理（建设） 单位验收记录 □ 合格 □ 不合格 2 3 4 5 6 当采用热水伴热时，应符合本规范第11.3.4条得规定 当采用电伴热时，应符合本规范第11.3.5条得规定 重伴热得伴热管道应与仪表及仪表测量管道直 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 1 接接触，轻伴热得伴热管道与仪表及仪表管道不应直接接触，并应加以隔离 □ 合格 □ 不合格 质量检查员 年 月 日 2 一般项目 4 5 6 3 专业技术负责人 施工单位检查 评定结果 年 月 日 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
仪表试验一般规定质量验收
工程名称 施工单位 分项工程名称 专业工长 项目经理 分包单位 施工执行标名称及编号 序号 1 主控项目 4 5 6 3 2 分包项目经理 验收部位 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 项 目 仪表在安装和使用前外观应无损坏，性能符合设计文件得规定 仪表工程投用前应符合本规范第12.1.5条得规范 规定禁油和脱脂得仪表得校准，应符合本规范第12.1.10条得规定 仪表校准和试验用得标准仪器仪表应具有有效施工单位 检查评定记录 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 1 得计量检定合格证明；其基本误差得绝对值不宜超过被校准仪表基本误差绝对值得1/3 单台仪表校准点，应在仪表全量程范围内均匀 □ 合格 □ 不合格 2 一般项目 3 4 5 6 选取5点，回路试验时，仪表校准点不应少于3点 不具备现场校准条件得仪表，应对检定合格证得有效性进行验证 □ 合格 □ 不合格 □ 合格 □ 不合格 质量检查员 年 月 日 专业技术负责人 施工单位检查 评定结果 年 月 日 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
GB50093-2013自动化仪表工程施工及质量验收规范配套表格
