脊柱结核临床观察

脊柱结核临床观察

脊柱结核临床观察

骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核占50%，由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。

脊柱结核临床观察【1】

摘 要 目的：评估脊柱结核的手术方法和临床疗效。

方法：回顾性分析收治的187例脊柱结核病人，其中127例手术，60例保守治疗。

结果：手术组切口均一期愈合，无窦道形成，1～6周血沉基本恢复正常，病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63);保守治疗组病人无复发。

总的治疗成功率99%(185/187)。

结论：脊柱结核病人应该首先进行正规的抗结核药物治疗，必要时辅以手术治疗，根据病灶损害情况选择不同的个体化治疗，均可达到近似的治疗效果。

关键词 脊柱结核 手术治疗 植骨

当前，全球结核病发病率呈逐年上升趋势。

骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核占50%，由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。

经过最近10几年的努力，国内外学者对脊柱结核的治疗已达成共识：正规的抗结核药物治疗，并对有适应证的脊柱结核患者采取积极的外科治疗，达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性要求。

本组总结分析本院2000年1月～2010年2月187例脊柱结核的住院患者，其中经过手术治疗127例脊柱结核病人，获得满意效果。

资料与方法

一般资料：1997年1月～2007年12月本组收治脊柱结核患者187例，男78例，女49例;年龄18～68岁，平均43.5岁;初治病例139例，复治病例48例，复治病例中有3次以上手术史4例;发病到住院时间6周～13年，平均8个

月;127例中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神经功能障碍，入院时血沉在18～118mm/小时，平均为64.2mm/小时。

手术方式：手术治疗127例，胸椎结核19例、胸腰段结核43例、腰椎结核65例;单纯病灶清理术56例，病灶清理术+植骨融合术63例，植骨融合术+内固定术8例。

保守治疗60例，对椎体受损<1/2椎体，椎旁脓肿较小，不伴有神经损害的初治结核病患者给予保守治疗。

抗结核处理：脊柱结核患者均接受12～18个月的正规抗结核治疗，即前3个月INH，RFP，EMB，PZA强化治疗，后9～15个月INH，RFP，EMB巩固治疗。

结 果

手术治疗组：3组手术病例术后切口均一期愈合，无窦道形成，术后1～3周局部症状明显改善，1～6周血沉基本恢复正常。

单纯病灶清除术术后复发2例，均为复治的长期脊柱结核病患者。 神经功能改善情况：36例合并神经功能损害中有Frankel一级以上改善32例，有效率89%。

骨融合情况：病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为

70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63)，另外8例在术后4年显示融合。

平均植骨融合时间10个月。

术后并发症：气胸3例，一过性神经损害3例，经脱水及神经营养药物治疗2～3周后恢复。

保守治疗组：经1.5～5年的随访，全组病人无复发，病灶部位骨损害无加重，脊柱无后突畸形，椎旁脓肿消失。

讨 论

在脊柱结核中，以椎体结核占绝大多数，>90%，而单纯的椎弓根及附件结核10%。

脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。

抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗。

对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大，不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损，对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗[1，2]。 脊柱结核外科治疗中，手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形，脊髓或神经根受压，脊柱不稳等。

具体术式的选择应坚持个体化的原则。

以往的脊柱结核手术适应证为死骨、椎旁脓肿、窦道形成、神经功能障碍[3]。

通过对本组病例的分析，作者认为，全身及局部症状明显，存在后突畸形，脊柱稳定性丧失，伴有神经功能损害以及抗结核治疗无效的患者，应及时手术治疗。

彻底的病灶清除是外科治疗的基础。

病灶清除的范围为病灶部位的脓液、脓苔、肉芽、干酪样物质、死骨以及已经被破坏的椎间盘等病变物质，保留正常的和“亚健康”骨组织，避免无序的扩大手术范围。

医源性加重创伤和扩大骨质缺损，不利于病变的修复与脊柱重建，不能减少复发和缩短术后药物治疗疗程。

笔者主张，对脊柱结核进行病灶清除时应以前方入路为主，在清除椎体或椎间结核灶后给予自体髂骨/肋骨植骨，可一期行内固定手术。

其优点有：直接病灶清除的同时行内固定可稳定脊柱，前路植骨支撑更符合脊柱的生物力学特性;有效矫正后突畸形且防止远期矫正角度的丢失，术后脊柱的即刻稳定性可使患者早期下地并进行康复锻炼，相对稳定的内环境可降低术后结核的复发率。

血沉是结核病化疗效果评价的一项重要指标。

既往认为血沉>80mm/小时是手术的禁忌证，有“打开死亡之门”之称。 但本组病例中，2例腰椎结核术前血沉为93、118mm/小时，经过“四联”(IHN、RFP、PZA、EMB)+喹诺酮类强化抗结核治疗2个月后疗效不明显，血沉分别为81和87mm/小时，且神经损害症状呈进行性加重，为了挽救其神经功能，在积极抗结核治疗的同时及相关准备后行手术治疗，结果术后效果明显，术后2周血沉均下降。