小切口复位空心钉内固定治疗跟骨骨折
林 文，于沈敏，蔡 兵，张鹏翼，姚 龚
【摘 要】摘要:目的 探讨经距下关节小切口撬拨复位植骨结合经皮空心钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效。方法 采用跟骨外侧距下关节小切口撬拨复位后植入同种异体骨+经皮空心螺钉内固定治疗35例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。测量术前术后B?hler角和Gissane角的变化，根据角度变化数值观察关节面恢复情况。结果 35例均获随访，时间10～32(14±3.5)个月，患者骨折均愈合。未出现切口感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤等并发症。按Maryland足部评分标准评价手术效果:优23例，良9例，可2例，差1例，优良率达91.4%。结论 距下关节小切口复位、植骨、经皮空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，软组织损伤少、关节面复位好，疗效满意。 【期刊名称】临床骨科杂志 【年(卷),期】2012(015)004 【总页数】3
【关键词】关键词:跟骨骨折;距下关节小切口;植骨;空心钉;骨折固定术，内 传统的切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折容易引起伤口感染、愈合不良、皮瓣边缘坏死等并发症。2005年8月～2010年5月，我们采用距下小切口显露、撬拨整复跟距关节面、骨缺损区植入同种异体骨、C臂机透视下经皮多枚空心钉内固定治疗35例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组35例(35足)，男26例，女9例，年龄19～57(34±5.2)岁。术前摄跟骨侧、轴位X线片及CT扫描，骨折均波及距下关节面。合并其它部
位骨折8例。按Sanders分型:Ⅱ型26例，Ⅲ型9例。均为闭合骨折。 1.2 术前准备 采用支具固定及脱水消肿治疗，待足部肿胀消退后(伤后5～7 d)手术;如有张力性水疱，手术推迟至伤后2～3周。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉。患者侧卧位。取外踝尖至第4跖骨基底部3～5 cm切口，分离保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，切断跟腓韧带，显露距下关节及跟骰关节。在外侧壁做约2 cm×1 cm的骨窗，直视下撬起塌陷的跟距后关节面。同时沿跟骨纵轴向前并微偏外侧钻入l枚斯氏针到达后关节面下，撬拨前作摇摆和牵引以松动嵌插的骨折块，并可穿透跟骰关节面临时固定于跗骨上以维持复位。C臂机透视下观察跟骨B?hler角和Gissane角的恢复情况，撬拨形成的骨缺损区紧密填充同种异体骨，同时双手对向挤压跟骨体内、外侧壁，纠正变宽畸形的跟骨体;见B?hler角Gissane角恢复满意后，在跟距关节面下方由外至内拧入3～4枚? 4.0 mm的空心螺钉，尽可能将后关节面骨块固定到上内侧载距突骨块上;再由跟骨结节处由后向前用1～2枚? 6.5 mm的空心螺钉将跟骨结节与载距突骨块固定。见图1。
1.4 术后处理 术后仅加压包扎，不使用任何外固定，抬高患肢。常规应用抗生素3～5 d及消肿止痛等对症处理。术后第2天开始足趾伸屈活动，3～4 d后开始踝伸屈训练。定期复查跟骨侧、轴位X线片和CT扫描，测量B?hler角和Gissane角，观察关节面是否再次塌陷。12周后若X线提示骨折愈合，即开始负重行走。
2 结果
35例均获随访，时间10～32(14±3.5)个月。B?hler角和 Gissane角分别由术前的 -9.8°～12°(5°±6.2°)、78°～133°(105.3°±9.6°)，恢复到术后的15°～
35°(22.0°±6.8°)、105°～140°(122.3°±10.5°)。患者骨折均愈合。未出现切口感染、腓肠神经损伤、骨折延迟愈合、不愈合等并发症。1例术后出现复位的跟距关节面轻度塌陷，导致创伤性关节炎，疼痛跛行。参照Maryland足部功能评分法［1］评价手术效果:优(90～100分)23例，良(75～89分)9例，可(60～74分)2例，差(≤60分)1例，优良率达91.4%。
3 讨论
3.1 手术方法的选择 跟骨骨折的治疗应依据骨折分型、患者全身情况、足部软组织条件以及对患肢功能的要求等选择。保守治疗常导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症。手术能够尽可能恢复距下关节面平整和跟骨的高度、长度、宽度。手术方法很多:传统钢板内固定选用跟骨外侧L切口，其软组织损伤大，常导致切口感染、皮瓣边缘坏死、钢板外露等并发症。距下关节小切口撬拨复位植骨空心钉内固定创伤小，适用于移位小、关节面塌陷程度较轻的SandersⅡ型、骨折块较大的Ⅲ型骨折，以及高龄、全身情况差、合并多种内科疾病无法承受较大手术创伤、局部软组织条件不良的患者。SandersⅡ、Ⅲ型骨折内侧壁骨块常较完整，多枚空心钉呈立体框架形态从外侧壁平行固定至内侧壁骨块上，不会产生距下关节面的撞击，其加压作用有利于复位并保持稳定，进钉方向和长度容易调整，不易发生退钉［2］。骨折块较小的SandersⅢ型和严重粉碎的Ⅳ型骨折，内侧壁没有较大骨折块供螺钉旋入，小切口下无法完成理想复位和牢固内固定，故不适用。
3.2 距下关节小切口的优、缺点及注意事项 优点:①体现微创概念，可直接显露保护腓骨长、短肌肌腱和腓肠神经，避免损伤跟骨外侧动脉等重要解剖结构。②距下关节面和跟骨外侧壁暴露清楚，方便清理关节内残留的骨碎块，便于复
小切口复位空心钉内固定治疗跟骨骨折
