建设项目 项目建设地址 项目建设性质

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建设项目

环境影响审批申请表

建设项目名称：

建设单位名称： （盖章） 联系人姓名： 联系电话：

填表时间： 年 月 日

衡阳市蒸湘区环境保护局制

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一、建设项目概要

1．1建设项目名称

项目建设地址 项目建设性质

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1．2项目法人代表 联系电话 联系地址

1．3项目选址是否水源保护区：是口 否口；保护区等级：准 二级 一级 (请在隶属情况后的“ ”内划“ ”)

1．4项目占地面积 平方米；员工总数 人 1．5项目总投资 万元；总规模(年产值) 万元 拟用于污染防治资金 万元 1．6项目拟投产日期 年 月

二、项目生产情况（本表填不下，请加附页）

2.1主要产品（年产量） 2.2主要原材料（年用量）

名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位） 2.3有毒原材料（年用量） 2.4能耗情况（年用量）

名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位）

电 千瓦时 柴油 吨 重油 吨 气体燃料 吨 煤、炭 吨 其他

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2.5主要设备或设施 名 称 规 格(型号) 数 量(单位) 备 注

2.6给排水情况(吨/日)

工业用水量 废水排放量 排方去向 生活用水量 污水排放量 排放去向 重复用水量 2.7生产工艺流程或利用方式框图(如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明

确标出产生环节，并用文字说明)：

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2．8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要 说明的问题：

三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂址、

河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房， 须注明上下层情况）

北

备注：距最近居民点 米 其他须说明问题：

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四、其他

声明：

本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情 况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表签名（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日

有关部门意见

主管部门意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 规划部门意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 区环保局意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日

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