方》)加减。
制附子 桂枝 熟地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮
加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。 其他详见各并发症章节。 4．2．3 兼夹证 4．2．3．1 兼痰浊
症状：形体肥胖，嗜食肥甘，院腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。 治法：理气化痰。
方药：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。 姜半夏 陈皮 茯苓 炙甘草 生姜 大枣
加减：脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。 4．2．3．2 兼血瘀
症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有痕斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。 治法：活血化瘀。
方药：一般瘀血选用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤(《医林改错》)加减。
桃仁 红花 当归 生地黄 川芎 枳壳 赤芍 桔梗 炙甘草 加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。 4．3 其他疗法 4．3．1 中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。 麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。
杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。 金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。
同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。
中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2．5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。 4．3．2 针灸
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4．3．2．1 体针
DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。 4．3．2．2 耳针
耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。 4．3．3 按摩
肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。 4．4 西医治疗原则
4．4．1 DM治疗的原则和代谢控制的目标
纠正DM患者不良的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发生，减少或延缓慢性并发症的发生率与风险，提高DM患者的生活质量。
综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测、DM自我管理教育和药物治疗等措施。针对病情采用降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯。 4．4．2 饮食治疗
饮食治疗应尽可能做到个体化，达到平衡膳食。热量分配：碳水化合物占55％～65％、脂肪占25％～30％、蛋白质占15％，主副合理，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的病人；每天食盐限量在6g以内，尤其是高血压病人；妊娠的DM患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷；钙的摄人量应保证每天1000～1500mg，以减少发生骨质疏松的危险性。 4．4．3 运动治疗
运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等，运动时注意安全性。 4．4．4 DM的治疗
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4．4．4．1 口服降糖药
4．4．4．1．1 促胰岛素分泌剂
包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。
4．4．4．1．2 双胍类药物
主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。
4．4．4．1．3 α-糖苷酶抑制剂
延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。 4．4．4．1．4 格列酮类药物
胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。
选择降糖药物应注意的事项：肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择；联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生DM。急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制订治疗方案。
4．4．4．2 胰岛素治疗
T1DM要及时应用胰岛素治疗，T2DM可用胰岛素补充治疗，根据病情与经济条件适当选用动物或人胰岛素 糖尿病中医防治指南-3.糖尿病肾病 糖尿病肾病 概述
糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20％～40％，目前，DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。
本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 2 病因病机
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2．1 发病因素
DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。
2．2 病机及演变规律
DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。
2．2．1 发病初期
气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。 2．2．2 病变进展期
脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。 2．2．3 病变晚期
肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。 2．3 病位、病性
本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。 3 诊断
3．1 临床表现 3．1．1 症状
本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。 3．1．2 体征
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早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。 3．2 理化检查 3．2．1 尿液检查
3．2. 1. 1 尿微量白蛋白
早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加，20～200μg/min。 3．2．1．2 24小时尿蛋白定量
早期DN尿蛋白定量<0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量>0.5g/d。 3．2. 1. 3 尿常规
DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。 3．2．2 外周血检查
DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。 3．2．3 血生化检查
临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酣、尿素氮升高。 3．3 诊断、分期标准 3．3．1 诊断标准
DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。 3. 3. 1. 1早期DN
糖尿病病史(常在6～10年以上) ，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d) ，即应拟诊早期DN。 3. 3. 1. 2 临床DN
糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。 3. 3. 1. 3
诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实) ，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。 3．3．2 分期标准(见附录A) 3．4 鉴别诊断
DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。 3．4．1
膜增生性肾炎和膜性肾病
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糖尿病中医防治指南
