《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》要点解读
摘要
血糖监测在糖尿病管理中占有重要地位，近年来，基于组织间液葡萄糖浓度监测和算法的新型扫描式葡萄糖监测技术（FGM）取得突破性进展，正在引领血糖监测领域的革命。FGM有别于既往的持续葡萄糖监测技术，无需指血校准，只要扫描就可以获知即时葡萄糖值，并能够提供14 d的动态葡萄糖图谱。对于FGM的使用，各国糖尿病协会相继发布了指南或共识。为进一步规范和合理应用这一新技术，2018年中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组发布了《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》。本文对《共识》中FGM应用的准确性评估、报告相关指标、临床获益及读图方法等做深入解读，以期对临床医师应用FGM开展临床工作有所帮助。
我国糖尿病患病率高达10.9%，但血糖达标率仅为49.2%[1]。糖尿病患者血糖控制不佳，主要表现在糖化血红蛋白（HbA1c）水平高、血糖波动大、低血糖事件发生率高。为了达到理想的血糖控制目标，有效的血糖监测、生活方式干预和合理的治疗是糖尿病治疗中不可或缺的环节。其中血糖监测在糖尿病管理中占有重要地位，其不仅有助于评估糖尿病患者血糖控制程度，还能够反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整[2]。
临床上血糖监测方法包括糖化白蛋白（GA）和HbA1c的测定、自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）[3]。CGM为糖尿病患者
提供了更立体的监测手段，2014年新型的持续葡萄糖监测系统——扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）获批在欧盟上市，为血糖监测领域带来革命性转变。糖尿病先进技术与治疗国际会议2017年发布的最新国际共识中，将FGM归入间歇按需式CGM一类。它有别于既往的持续葡萄糖监测技术，不需要指血校准，只需要扫描就可以获知即时葡萄糖值，并可以提供14 d的动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）[4,5]。
国际上，针对FGM的临床应用已经出台一系列指南和共识。2017年的最新《持续葡萄糖监测国际共识》[4]认为，使用FGM对于糖尿病患者低血糖风险、血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）、血糖变异性和用户满意度均有显著改善；2017年英国对FGM的适应人群、使用方法及注意事项等方面提出应用建议[6]；美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究协会的联合声明[7]也提出在药物研究及临床工作中如何安全有效地使用FGM的建议；2018年法国在有关CGM的实施、教育和解释指南中发表立场声明，将FGM视为SMBG的替代方案，并对如何使用FGM的血糖趋势箭头作为临床治疗决策提出了建议[8]。为了更好地指导临床应用，2018年11月我国也发布《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》[9]，现对共识中FGM应用的准确性评估、报告相关指标、临床获益及读图方法等做深入解读。 一、FGM的准确性评估
对于FGM，准确性评估的主要评价指标包括数值准确性和临床准确性[10]。数值准确性是指参考值的一致性分析，采用平均相对误差（mean
absolute relative difference，MARD）来评判。MARD的计算是即时的葡萄糖值与对应的比对金标准的差异百分比的平均值。从计算方式上来说，MARD主要是模拟葡萄糖曲线与真实血糖曲线的相似程度，这是不同于毛细血管血糖监测的地方，后者的准确性评估更关注点血糖的准确性，而以FGM为代表的CGM准确性更偏重于血糖曲线的模拟程度。目前，国际上对于MARD值并无统一标准，大多数认为MARD<15%即可作为上市标准，而且MARD<10%之后再下降并无实际意义[11]，也就是说MARD在10%~15%已经能够满足要求。除了MARD值之外，通常还使用即时葡萄糖值与比对金标准之间的差异的平均值来体现低血糖时的数值准确性。
临床准确性是指检测数值对于临床决策的评估，根据检测结果做出临床医学决策，如果检测手段的准确性高，临床上就可以做出正确的决策；反之，则可能做出错误的医疗决策。临床准确性采用误差分析栅格来评判[12]，误差分析栅格以参考血糖值为横坐标，以FGM值为纵坐标，共分为A、B、C、D、E五个区，各区域的临床意义为：若数据在A区，表示与参考方法差异<20%，即测试结果满足临床准确的要求；若数据在B区，表示与参考方法差异>20%，测试结果引起的偏差不足以对患者的治疗产生任何错误或有害影响；若数据在C区，表示与参考方法比较差异>20%，测试结果的偏差已经对患者的治疗产生错误或有害影响；若数据在D区，表示具有潜在的危险，可能导致发生重大医疗事故；若数据在E区，表示会导致错误的治疗，发生严重危险的临床后果。因此，检测数据位于A+B区的比例越高，则认为该检测方法的临床准确度越高[10]。
目前在国内外均进行了一系列FGM准确性的研究。Bailey等[13]进行的一项前瞻性研究纳入72例成人1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者，毛细血管血糖和FGM的（13 195对）配对数据结果有99.7%落在A+B区，FGM和静脉YSI的（12 172对）结果有98.9%落在A+B区；与SMBG和静脉样本的MARD分别为11.4%和12%。Ji等[14]（纪立农）在中国纳入45例T1DM或T2DM患者，毛细血管血糖和FGM的配对数据（6 696对）结果有99.9%落在A+B区，FGM和静脉YSI的（6 969对）结果有99.9%落在A+B区，FGM和毛细血管及静脉YSI结果的MARD分别是10.0%和10.7%，说明FGM系统适用于中国人群，具有高数值准确性及临床准确性。Edge等[15]研究纳入89例4~17岁的青少年T1DM患者，比较了与自我监测的共5 493对数据，99.4%的结果在A+B区，整体平均绝对MARD差异为13.9%。
对于妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者来说，妊娠期间的高血糖及反复出现的低血糖均可严重影响母亲和胎儿的健康，因此血糖监测的准确性和安全性尤为重要。Scott等[16]进行的一项单臂、前瞻性研究纳入74例妊娠期糖尿病患者，平均妊娠时间为26.6周，66.2%的患者接受胰岛素治疗，比较SMBG和FGM的准确性和安全性，结果表明在5 031配对数据中，临床准确度落在A+B区达99.8%，两者之间的MARD为11.8%。
以上研究可以看出，FGM在4~17岁的T1DM和妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠的准确性符合临床使用的要求。 二、FGM系统报告相关指标
国际共识强调CGM监测的\三大核心指标\为低血糖、血糖变异性及TIR。在监测血糖时，需要评估和报告血糖在目标范围内（目标血糖、低血糖和高血糖）的时间百分比，TIR联合不同的血糖监测指标可以作为评估血糖达标的基础指标，这在临床研究中具有重要意义[4]。 1．葡萄糖达标情况：
评价葡萄糖达标情况，可以采用平均葡萄糖水平、TIR、预估HbA1c（estimated HbA1c，eHbA1c）。共识推荐的TIR默认葡萄糖范围值为3.9~10.0 mmol/L，应尽量延长患者血糖在该范围的时间。根据14 d中的葡萄糖数据，可计算出eHbA1c（eHbA1c可以避免因血红蛋白疾病或人种差异造成的HbA1c检测误差）。 2．血糖变异性：
也称血糖波动，是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，可以从日内血糖波动和日间血糖波动来评估血糖波动。日内波动主要通过AGP图谱的中位数曲线的起伏情况来判定，四分位数区间（interquartile range，IQR）及十分位数区间（interdencile range，IDR）主要用来评估日间血糖波动，IQR为第25和第75百分位数曲线之间的宽度，宽度越大说明血糖波动越大，IQR被认为是表达血糖变异性的最合适的数值，2017《持续葡萄糖监测国际共识》[4]也强调了IQR的重要地位。 3．低血糖：
患者使用FGM进行扫描后，如果持续低于患者设定下限值15 min，则记为一个低血糖事件，同时也会按照实际发生葡萄糖低于设定下限值的时间在全天的占比，给出低血糖时间范围。
《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》要点解读
