2013年1季度护理质量综合检查分析记录表
检查时间段：1-3月
检查日期：3月8日-3月20日
参与检查人员:全院护士长及护理部工作人员、科室护士长、部分
科室质控员
检查形式：护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项
检查、季度护理质量检查。
检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理
制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。
综合分析：
一、存在问题
1．开展优质护理的部分科室护士长工作计划缺优质护理方面内容。
2．护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用与培训。 3．排班模式不能体系责任制护理。 4．责任制护理落实不到位。 5．安全警示标志使用不规范。 6．护理安全管理规定执行不到位。 二、原因分析
1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。
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2.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。
3.由于护理人力不足，护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。
4.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义
三、整改措施
1．4月份全部护士长积极参加医院组织的整体护理模式内容培训。
2．检查不合格的科室，护士长根据工作会议内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。
3．护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度的检查内容。
4．向院领导提出申请，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。
5.护理部近期内制定护士分层级管理与使用方案，科室在根据专科进行细化。
护 理 部 2013年4月15日
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目 录
大理市的人民医院护理质量督查持续改进记录表
（1）2013年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核..................... （2）2013年1季度护士长工作质量考核............................. （3）2013年1季度病区管理质量考核............................... （4）2013年1季度消毒隔离质量考核............................... （5）2013年1季度基础护理、危重患者护理质量考核................. （6）2013年1季度护理文件书写质量考核........................... （7）2013年1季度急救药品、物品完好率考核....................... （8）2013年1季度护理技能操作考核............................... （9）2013年1季度优质护理质量考核............................... （10）2013年1季度护理服务满意度考核............................. （11）2013年1季度临床科室药品质量考核........................... （12）2013年1季度特殊护理单元质量考核...........................
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大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
2013年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制督查内容 度、分级护理制度、输血管理制度落实 1-3月每周2次夜间查房、每月2督查时间 次中午、节假日、查房 督查科室 全院临床科室 全院护士长、护理部人员、科参与人员 室部分质控员 主持部门 护理部 1．四项核心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。 2．中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。 3．部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。高风险患者床头无安全警示标示。 存在问题 4．护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不按规定装。 5．危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。 6．护理安全管理规定中午、夜间执行不到位。 7．参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。 1．晨间护理不到位，护理人员重视不够，与家属沟通不到位，未取得家属的配合。 2．护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。 原因分析 3．部分科室排班未体现整体护理及弹性原则。 4．护士缺乏防风险意识，对护理文书书写不理解，护士长督查力度不够。 1．严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。 2．护士长加强对重点人员的监控，加强教育，提高其工作责任心。 整改措施 3.对每次督查存在问题空项的督查人员按照护士长考核奖惩规定执行并督促在一周内再次进行督查。 4、护士长根据科室自身情况，调整排版模式，体现弹性管理，加强重点时段人力配置。 追踪成效 1.护理安全规定基本执行到位。 评价 主管部门监管签字
2.后勤管理中心增加中午报洁人员，22点后由夜班护士进行。 3.一季度护理文书书写合格率97.4%。 日期： 2013 年 4 月 15 日 - 4 -
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容 督查时间 主持部门 2013年1季度护士长工作质量考核 3月8—12日 护理部 督查科室 参与人员 全院临床科室 秦海平、刘永芬、陈莉 1．各位护士长由于工作较忙，只完成2013年护理工作计划。 “三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。 2．科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标识。 3．每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。 4．护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。 存在问题 5．健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓内容单一。 6．与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。 7．患者安全管理中部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。 8．对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。 1．部分护士长工作缺乏条理性。 2．护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。 原因分析 3．对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。 4．与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。 1．加强对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。 2．明确护士长工作职责和需要建立的记录内容。 整改意见 3．明确病区护士长访视制度，要求护士长严格执行。 4．科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习并进行抽查。 5．护理部 加强科室护士长管理考核和奖惩。 1.4月份护理工作绩效考核督查2013年护理工作计划全部到位。 追踪成效 2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。 评价 主管部门监管签字 3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。 4.科室护士长工作内容和记录统一按照省护理学会要求执行。 日期：2013 年 4 月1 5 日
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