第一节 机体体液生理 ⒈体液的理化性状
体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。主要成分是水和电解质，分为细胞内 液和细胞外液。细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。血浆约占体重的5%，组织间液约15%。组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1~2%。
正常成年人血量约相当于体重的7~8%，血浆和血细胞组成。血浆含有水（90~91%），蛋白质（6.5~8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）。而血细胞中红细胞成年男性为(4.0~5.5)×1012/L(400~550万/μl),女性(3.5～5.0)×1012/L(350～500万/μL),新生儿(6.0～7.0)×1012/L(600～700万/μL)。血红蛋白成年男性120～160g/L(12～16g/dl)女性110～150g/L(11～15g/dl),新生儿170～200g/L(17～20g/dl)。红细胞比积（Hct）男性0.4～0.5(40～50%)平均45%,女性0.37～0.48(37～48%)平均40%。
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是cl-,HCO3+和蛋白质，细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。血清中钾的正常值是：成人3.5～5.5mmol/L,儿童3.4～4.7mmol/l。钠成人是135～145mmol/L,平均142.0mmol/L,儿童138～146mmol/L,血清氯化钠98～106mmol/L。
血浆渗透压内晶体及胶体维持正常范围为280～310mOsm/kg.H2O(m mol/L)。可由公式计算：血浆渗透压（mOsm/kg.H2O）=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮（浓度单位均为mmol/L）。由上可知维持细胞外液渗透压主要阳离子是Na+。 尿比重：1.015～1.025。
⒉ 机体体液平衡的需求量和排出量
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。
表一 成人每日水分排出量和进入量（ml） 排出量(ml) 摄入量（ml）
不显性失水 :肺呼出量 300ml 皮肤蒸发 500ml 体内物质代谢所产生的水 300ml 粪便含水 50～100ml 食物含水 700～1000ml 尿 650～1600ml 饮水 500～1200ml 合计 1500～2500ml 合计 1500～2500ml
注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41,0.60,1.07ml。 表二 不同年龄每日水的需求量 年龄 每天需水量（ml/kg） 1周~1岁 120~160 1~3岁 100~140 4~6岁 90~110 7~9岁 70~110 10~14岁 59~80 成人 30~40
生理需求量同新陈代谢，摄入量，事物性质，经肾排出溶质差，不显性失水，活动量及环境温度等有关。一般每代谢100Kcal能量需100～150ml水。
新生儿生后第一天需水量每日60～100ml/kg,以后每日增加30ml/kg,直至每日150～180ml/kg。
不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。成人基础状态不显性失水量约500～800ml。发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。使用呼吸机，气管切开，过度换气不显性失水增加。
儿童及婴儿，特别是新生儿和早产儿更应重视不显性失水量。新生儿成熟度愈低体表面积愈大，呼吸频率快，体温及环境温度高，环境的水蒸气压越小及活动量大，不显性失水就多。
表三 不同年龄的儿童的不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量（ml/kg.d） 早产儿 250～1000g 82 未足月儿 1001～1250g 56 新生儿 1255～1500g 46 婴儿 19～24 幼儿 14～17 儿童 12～14
正常成人每日生理需水量约2000～2500ml，kcl 3～4g, Nacl 4～5g, 平均4.5mmol/L,Glu 150g,Nacl每克含Na+17mmol/L,每克氯化钾相当于13.4mmol/L钾。
一般的创伤及手术由于机体可代偿，对营养要素不需特别补充，但对大手术，严重创伤，危重病人，慢性衰竭，长期禁食等，营养支持是一项不可缺少的治疗措施。正常成人一般每日需能量6280～7530KJ即1500～1800kcal(1卡=4.187焦耳)。糖氧化每克供热能17KJ(4k cal),蛋白质每克17KJ(4kcal),脂肪每克39KJ(9kcal)。通常糖占供能量的50～60%，脂肪占20～30%，蛋白质占15～20%。维生素成人每日需要量：Vit C2.0～4.0,Vit B110～20mg,Vit B25～10mg, 菸酰胺50～100mg,Vit B650～100mg。 表四 营养要素每公斤需要量
基础状态 高代谢状态（严重创伤感染） 水(ml) 30～40 60 热量(KJ) 126 230～251 蛋白质(g) 1.0～1.5 2～3 糖(g) 4.0～5.0 7.0～8.0 脂肪(g) 0.5～1.0 1.5～2.0 ⒊ 体液平衡的调节
机体通过神经反馈和内分泌反应保持内环境的相对稳定。一般通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统维持正常渗透压。肾素-醛固酮系统维持血容量。利用缓冲物质（HCO3-和H2CO3等）、肺呼吸、肾脏排泄和离子交换维持酸碱平衡。
第二节 体液失衡
体液平衡失调可表现为容量失调，浓度失调或成分失调。容量失调是指体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多。浓度失调是指细胞外液内水分的增加或减少，以及渗透微粒的浓度发生改变，即渗透压改变。成分失调是指细胞外液内其他离子的浓度改变，虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改
变细胞外液渗透压，如低钾血症。 1．1水和钠的代谢紊乱
⑴等渗性失水 最易发生，细胞外液差迅速减小，血清钠及渗透压仍在正常范围，常见于急性丧失（如大量呕吐，肠外瘘，重症感染，肠梗阻，失血，烧伤等），丢失液成分与细胞外液基本相同。临床表现为恶心，钠差，乏力，舌干，眼眶凹陷，皮肤干燥松弛，但无口渴。当失液量达体重的5%（体液的25%），出现脉细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足症状。达体重的6～7%时（体液的30～35%）则出现休克症状。实验室检查血液浓缩，红细胞计数，血红蛋白量，Hct均明显升高，血清Na+,,cl-无明显降低，尿比重增高。
⑵低渗性失水 钠水并失，失钠多于失水，渗透压＜280m mol/L。常见于消化液持续丧失（反复呕吐，长期胃肠减压，慢性肠梗阻等），大创面慢性渗液，长期使用排钠利尿剂。未补适量钠盐及补水过多而补钠过少等。常见症状有恶心，呕吐，头晕，视物模糊，软弱无力，起立时易晕倒，一般均无口渴。当循环血量进一步下降，渗滤过量下降，体内代谢产物潴留，可出现肌痉挛性疼痛，神志淡漠，腱反射减弱和昏迷等。实验室检查尿比重常在1.010以下，cl-,Na+明显减少，血液浓缩。 表五 低渗性失水的分度及表
现
轻度缺钠 135～131 mmol/L 疲乏无力，头晕，头痛，手足麻木，无口渴，尿两增多，尿钠减少比重低 每公斤体重缺钠0.5克
中度缺钠 130～121 mmol/L 上述症状并出现恶心，呕吐，脉细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立性晕倒,皮肤弹性差，尿量小，尿中几乎无Na+ 每公斤体内缺Nacl0.5～0.75克
重度缺钠 120mmol/L以下 神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷，常伴休克 每公斤体内缺钠0.75～1.25克
⑶高渗性缺水 水钠同失,缺水大于失钠,渗透压大于320m mol/l，主要病因为摄入水分不够（食管癌，胃癌晚期，禁食病人补液不足，高浓度肠内营养等）和水分丧失过多（高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法等）实验室检查可见尿比重高，血液浓缩，血清钠升高在150mmol/l以上。
表六 高渗失水的分度及表现
轻度缺水 仅有口渴症状 失水量为体重的2～4%
中度缺水 极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮肤滑性差，眼眶凹陷，烦躁等 失水量为体重的4～6%
重度缺水 上述症状加重，燥狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状及严重脱水体征 失水量＞6%
⑷水中毒 较少发生，指机体水摄入量大于排出量，体内钠水潴留，循环血量增多和渗透压下降。病因有：抗利尿激素分泌过多，肾功能下降，摄入水分过多或接受过多的静脉输液。有许多因素容易引起抗利尿激素分泌过多，例如疼痛，失血，休克，创伤及大手术等。临床表现为急性及慢性两类。急性水中毒发病急，过多所致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经，精神症状，如头痛，嗜睡，躁动，精神紊乱，定向能力失常，谵妄，甚至昏迷及脑疝形成出现定位体征。慢性水中毒可有软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡等，体重明显增加，皮肤苍白湿润，有时唾液，泪液增多。但症状往往被原
发疾病症状所掩盖。实验室检查：血液稀释及渗透压下降。 表七 低渗，等渗，高渗新脱水的鉴别
低渗 等渗 高渗
------------------------------------------------------------------------------- 血浆渗透压 ↘ —— ↗ 血钠 ↘ ―― ↗ 血红蛋白 ↗↗↗ ↗↗ ↗ 红细胞 ↗↗↗ ↗↗ ↗ 平均红细胞容积 ↗ ―― ↗ 平均红细胞血红蛋白浓度 ↘ ―― ↗ --------------------------------------------------------------------------------------------
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发表于 2006-3-5 13:27 | 只看
该作者
1．2体内钾的异常
钾有许多重要生理功能：①维持神经肌肉组织的兴奋性；②参与维持细胞的正常代谢；③维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡；④维持心肌
正常功能等。高钾血症总与酸中毒和肾功能不全相关，低钾血症与碱中毒互为因果。
⑴低钾血症 常见摄入不足（进食，补液等）。经肾（排钾利尿剂，肾衰多尿期等）或肾外（ 呕吐，持续胃肠减压，肠瘘等）排出过多，钾向组织转移（大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒等）。临床上最常见的低钾血症是医原性禁食病例不
补钾盐或补流量不足。临床表现为四肢软弱无力，软瘫，腱反射减弱或消失，渐而延及躯干和呼吸肌无力。消化道症状有厌食，呕吐，恶心，腹胀肠蠕动消失及肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型心电图改变为T波低平或倒置，随后ST段降低，QT间期延长和U波。↗
⑵高钾血症 常见于补钾量过多（静脉输入或大量输库血），肾排钾减少（肾衰竭，应用保钾利尿剂等）及胞内钾移出（如溶血，挤压综合症，酸中毒等）。临床表现无特殊性，可有神志模糊，感觉异常，肢体乏软无力。严重时出现微循环障碍如皮肤苍白，发冷，青紫，低血压等及心动过缓和心率不齐，甚至心脏停搏。血清钾超过7mmol/l都会有心电图异常变化，表现为早期T波高而尖，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。临床上有引起高钾诱因而出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑有高钾血症可能，因为高钾血症有导致心搏骤停的危险。 1．3体内钙的异常
血清钙浓度为2.25～2.75m mol/l,平均2.5mmol/l,对神经肌肉兴奋性有重要维持作用。外科病人相对较少发生钙代谢紊乱。
⑴低钙血症 可发生在急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘和甲状旁腺功能受损。表现为易激动，口周和指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙低于2mmol/l有诊断价值。
⑵高钙血症 见于甲状旁腺功能亢进症，骨转移癌等，有疲惫，软弱，乏力，食欲减退，恶心，呕吐
外科液体治疗
