改良后颅窝减压术治疗Chiari畸形Ⅰ型的疗效观察

改良后颅窝减压术治疗Chiari畸形Ⅰ型的疗效观察

何平1，陈旨娟2，赵景旺1，贾源1，刘龙1，李梦琦1，张建宁2，岳树源1，王增光2，杨卫东1

【摘 要】摘要：目的：探讨改良后颅窝减压术治疗Chiari畸形Ⅰ型的临床疗效和预后。方法：回顾性分析98例Chiari畸形Ⅰ型患者的临床资料，将48例改良手术治疗组（枕骨大孔区减压，硬膜外层松解）与50例对照组（传统术式治疗组，即后颅窝减压，硬脑膜成形，蛛网膜粘连松解，小脑扁桃体下疝切除）对比，观察评估患者术后短期和远期临床表现、并发症及影像学改善情况。结果：术后短期随访，两组临床表现改善情况差异无统计学意义（P＞0.05），改良组脑脊液漏等并发症少于对照组（P＜0.05）；术后远期随访，两组临床表现改善情况差异有统计学意义（P＜0.05），改良组临床表现改善情况为73.2%，对照组51.1%；影像学改善情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：改良后颅窝减压术治疗Chiari畸形Ⅰ型是有效的，临床表现改善较为明显，且脑脊液漏等并发症较少。

【期刊名称】天津医科大学学报 【年(卷),期】2016(022)004 【总页数】4

【关键词】Chiari畸形Ⅰ型；脊髓空洞症；改良后颅窝减压术；并发症 【文献来源】

https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_journal-tianjin-medical-

university_thesis/0201245787779.html

论著

Chiari畸形又称小脑扁桃体下疝畸形，是后颅窝中线结构在胚胎期发育异常导

致小脑扁桃体疝入枕大孔内而引起延髓、上颈髓受压，颅内压升高所表现的一组综合征。Chiari畸形分四型，本文讨论的是Chiari畸形Ⅰ型，即小脑扁桃体下疝至枕骨大孔，阻塞颅颈脑脊液通路，其中部分患者合并有脊髓空洞。目前手术治疗方式多样，但疗效各异。本文研究目的主要针对Chiari畸形Ⅰ型发病的病理生理机制，说明改良后颅窝减压术的疗效。天津医科大学总医院神经外科自2007年1月-2013年1月收治98例小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞患者行改良和传统外科手术治疗，本文回顾性比较分析，评价改良手术的效果及术后并发症情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例患者中，男46例，女52例，均为初诊患者，年龄31～65岁，平均47.9岁，病程2.5～16年，平均6.5年。入选标准为符合Chiari畸形Ⅰ型诊断，手术指征明确的患者；同时所有患者均除外寰枢椎脱位和齿状突型颅底凹陷。根据手术方式不同，分为改良组和对照组（传统组），其中改良组48例，对照组50例。

1.2 临床表现 （1）延髓和颈髓受压症状：肢体力弱，上肢肌肉萎缩，不全肢体单瘫偏瘫或四肢瘫、肢体感觉障碍89例；（2）颅神经和颈神经受累症状：枕、颈部疼痛或肩部疼痛90例，面部麻木38例，饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射迟钝或消失20例，伸舌偏斜17例，耸肩力量减弱60例；（3）小脑损害症状：共济运动障碍78例，眼球震颤23例，言语不清7例；（4）颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐，视乳头水肿13例。

1.3 影像学检查 98例患者均行MRI检查，影像学提示小脑扁桃下疝深度6.0～14.5mm，平均10.0mm。所有患者均合并有脊髓空洞，其中颈段47例，颈-

上胸段43例，颈-下胸段5例，颈段及延髓下段3例。合并脑积水17例。所有患者均行颅颈交界处CT薄扫+三位重建和颅骨摄片（包括摄取前后位、侧位）除外寰枢椎脱位和齿状突型颅底凹陷。

1.4 手术方法 患者取俯卧位，全麻后头架固定头部，头部不可过分前屈，采用枕下正中切口，切口上缘起自枕外粗隆上1.0 cm，切口下缘依据小脑扁桃体下疝的程度而定，切开头皮，电刀沿中线逐层切开项肌，暴露枕骨、寰枢椎棘突及颈3、颈4（C3、C4）椎板。

1.4.1 改良组 咬除枕骨鳞部及枕大孔后缘约

2.5 cm，形成约3.0 cm×4.0 cm骨窗，向下咬除寰椎后弓两侧各约1.0 cm，显微镜下仔细切除枕骨大孔附近筋膜，可见寰枕筋膜呈束带状增厚，须完整切除。以尖刀密集纵行减张划开枕部及寰枕交界处硬膜，间隔约1.0～1.5 mm，仅处理硬膜外层，保持蛛网膜下腔的完整性，直至可见下方脑脊液流动，外层切除后可见硬膜内层轻度膨出，随脑脊液搏动。

1.4.2 对照组 行传统手术方式，咬除枕骨鳞部形成约5.0 cm×4.0 cm骨窗，枕骨大孔后缘咬除宽度约2.5cm，注意避免损伤椎动脉，咬除寰椎后弓约2.0cm宽，根据下疝程度决定是否切除C2椎板。显微镜下“Y”形剪开硬膜，可见小脑扁桃体与蛛网膜粘连，仔细分离蛛网膜，松解与周围组织粘连的小脑扁桃体，缓解对延髓的挤压，使小脑扁桃体尽量回缩到正常位置，部分过长的小脑扁桃体需在软膜下切除，轻柔分开小脑扁桃体，探查四脑室中间孔，分开孔附近粘连，直至脑脊液流出通畅。严密缝合、修补蛛网膜缘，重建枕大池。以人工筋膜修补硬膜。逐层缝合颈部肌肉、韧带及皮下、皮肤。

1.5 术后疗效评价指标 患者临床表现改善情况采用Tator[1]结果评定标准，临