采用干预性措施促进糖尿病足愈合： 2019年国际糖尿病足工作组
指南更新解读（全文）
国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）成立于1996年，2019年颁布了第6版指南，共分为6个部分。笔者对使用干预措施对促进糖尿病足溃疡愈合的部分进行解读，这部分共提出13项推荐，包括3项新增加的推荐和10项与2015版一致的推荐［1］。 一、新增的3项推荐内容
（一）对于非感染的神经-缺血性糖尿病难治性足溃疡，可考虑在最好的标准治疗下把硫糖铝钾敷料作为一种附加治疗方法（弱/中）
最近的一个大型双盲多中心具有较低偏倚风险的随机对照试验中［2］，将硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料用于踝肱指数（ankle brachial index，ABI）<0.9或趾肱指数（toe brachial index，TBI）<0.7，但脚趾压力>50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的未感染糖尿病足溃疡。如果在两周的良好治疗条件下包括预设的减压，创面面积减少超过30%的患者将被排除。使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料治疗20周，在促进创面愈合方面有显著的优势，优势比为2.60（95%可信区间为1.43~4.73），提示与安慰剂敷料相比有更快的愈合速度。结合这些数据得出结论，非感染的中度缺血神经性的糖尿病足溃疡经过最佳标准治疗包括合适的减压创面缩小不足，可考虑使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料。启动治疗的时机和成本
效益仍然需要审议。这是对这种干预的唯一研究，尽管数据的质量和证据的质量为中等，推荐强度为弱，进一步的研究可能会改变这一建议。 （二）经过最好的标准治疗不能缩小溃疡面积时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱/低）
推荐的理由在于，人胎盘膜含有多种生长因子、富含胶原蛋白的细胞外基质以及包括间充质干细胞、新生成纤维细胞和上皮细胞在内的细胞，这些细胞为伤口的愈合提供了必要的物质。多种生长因子和蛋白质包括TGF-β3和人类生长因子、抗菌蛋白和血管生成因子（血管内皮生长因子、血小板源生长因子和成纤维细胞生长因子）存在于基质中。许多来自胎盘和脐带不同成分的产品已被开发出来，以促进各种组织的愈合，包括糖尿病足溃疡。低温贮藏的制剂含有活细胞和生长因子，而易于储存和处理的脱水制品含有生长因子。
以前的综述报告了一项创面移植羊水膜的研究，这项研究有很高的偏倚风险，因为对照组治愈率很低［3］，结论受到质疑。在上述研究发表后不久，这种疗法发展非常迅速。在设计良好的随机对照研究中，有学者将同种异体羊膜移植的效果与标准治疗进行了比较［4］，接受同种异体羊膜移植的患者，溃疡愈合率更高，溃疡愈合的平均时间也更短。然而目前还不情楚结果是否真的是盲法，因为是由当地的研究人员首先记录愈合结局，只是后来通过盲法独立图像分析证实这一点。一项随机对照研究比较了每周使用生物工程皮肤替代物、羊膜制品和海藻酸胶原蛋白敷料的治疗效果［5］，在接受羊膜制品的患者中12周内愈合率最高，结果判断是非盲法的，而且计划的中期分析，导致中度偏倚的风险。另外两项随机对
照试验，一项比较了羊膜组织的生物植入物与保湿敷料的使用［6］，另一项是标准治疗与羊膜同种异体移植物比较［7］，尽管两项研究结论都被认为存在较高的偏倚风险，但两项研究都报道了使用羊膜制品治疗的患者愈合情况有所改善。
最近报道的一项脐带产品的单盲研究显示，与良好的标准治疗相比，脐带产品在愈合方面有显著改善［8］。患者和研究者均不知晓治疗方案，并且愈合的主要结局由结局判定委员会盲法评估。这些的初步的结果需要由进一步独立的随机对照试验来证实。一项进一步的研究结果表明，胎盘产品与人纤维原细胞衍生的皮肤替代物相比是非劣效的。一项队列登记研究比较了使用脱水人羊膜同种异体移植物和商业上可用的双层活细胞结构，接受同种异体羊膜移植患者的中位愈合时间明显缩短［9］。
大量研究证据表明，胎盘来源的产品可能对溃疡愈合具有有益的影响。这一总体发现需要在进一步的大型随机试验中得到证实，以评估潜在的副作用，如感染风险的增加、日常实践的适用性以及相关的卫生经济结果。现有的证据不足以支持一种产品优于另一种产品。
（三）在非感染的糖尿病足难愈性伤口中，可考虑在最好的标准治疗基础上使用自体联合白细胞、血小板和纤维蛋白作为辅助治疗（弱/中）
多层的自体白细胞、血小板和纤维蛋白补片最近被用于难治性溃疡的患者。难治性溃疡的定义为在规范治疗4周后溃疡面积缩小不足50%。这项设计良好的多中心研究报告指出［10］，干预组的溃疡完全愈合率明显高于仅接受标准治疗组（分别为34%和22%），研究的局限性在于不可能对患者或医者实施盲法，但治疗结果的评判是由不知道治疗方式的评判
采用干预性措施促进糖尿病足愈合： 2019年国际糖尿病足工作组指南更新解读(全文)
