急性非ST段抬高心肌梗死的诊治
摘 要 目的：探讨15例急性非st段抬高心肌梗死的临床特点与治疗效果。方法：15例患者给予扩血管、抗凝、抗血小板、调脂等治疗，有效控制糖尿病、高血压等并发症。结果：本组患者治愈9例(60%)，好转3例(20%)，死亡2例(13.3%)，死亡原因：心源性休克，转院介入治疗1例(6.7%)。结论：本病早期治疗效果好，在院病死率低，易误诊漏诊，应积极预防及治疗。 关键词 st段 心肌梗死 症状 诊治 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.025
急性心肌梗死根据心电图上有无st段抬高，分为st段抬高型心肌梗死和非st段抬高型心肌梗死(nstemi)两类。临床上nstemi较少见，且多见于老年人，临床症状不典型，加之心电图具有多变性，容易掩盖病情，易误诊造成严重后果。2009年来收治心肌梗死患者49例，其中急性nstemi15例。回顾15例nstemi患者在院内治疗的过程，旨在探讨分析nstemi的临床特点与治疗效果，现报告如下。 资料与方法
本组患者15例，男10例，女5例，年龄52～81岁，平均66.5岁。主要症状及合并症：心前区阵痛6例(40%)，上腹部疼痛伴腹泻3例(20%)例，胸闷气短3例(20%)，低血压、休克2例(13.3%)，表现为牙痛、下颌痛1例(6.7%)，心律失常5例(33.3%)，心力衰竭11例(66.7%)。按心肌梗死killip分级，其中心功能ⅰ级4例，
心功能ⅱ级6例，心功能ⅲ级3例，心功能ⅳ级2例。合并糖尿病4例(26.7%)，高血压12例(80%)，脑血管病2例(13.3%)。部分病例有2种或2种以上兼病。心电图检查：上述患者14例心电图均有普遍性st段压低≥0.1mv，avr导联st段抬高(加做右胸导联stv3r～v5r无抬高，可除外右室心肌梗死)，t波对称倒置。1例心电图检查仅有t波低平，无st段压低。心肌酶学检查：肌酸激酶(ck)、肌酸激酶同工酶(ck-mb)、谷草转氨酶(ast)、乳酸脱氢酶(ldh)均有不同程度的升高，心肌坏死物检查：肌钙蛋白i(tni)均定性阳性。
治疗方法：患者入院后即卧床休息，常规吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测1～3天。主要给予止痛、抗凝、抗血小板、降脂、扩冠和营养心肌药物等对症治疗，及时纠正心律失常。硝酸甘油20～100g/分加含镁极化液持续静脉注射24小时连续静滴3天，以后口服硝酸异山梨醇酯10～20mg/次，3～4次/日。常规皮下注射低分子肝素钙5000u，2次/日，连续5～7天。若无禁忌，入院后立即嚼服阿司匹林300mg/次；连续3天口服阿司匹林300mg/日，以后每天100mg/次。同时首剂口服氯吡格雷300mg，以后每天75mg/次。收缩压＞90mmhg、心率＞60次/分、无心衰、ⅱ度以上房室传导阻滞及慢阻肺的患者，常规给β受体阻滞剂美托洛尔，初始剂量12.5～25mg/次，2次/日，以后逐渐加量，最大量100mg/次，2次/日口服。除外收缩压＜90mmhg、双侧肾动脉狭窄及主动脉瓣狭窄者，所有患者均给于卡托普利12.5～50mg/次，不能耐受卡托普利者改
服缬沙坦80～160mg/次，1次/日口服。常规阿托伐他汀20～40mg/次，每晚口服；并积极有效控制高血压及糖尿病等合并症。心力衰竭者小剂量多巴胺或多巴酚丁胺静滴，还可以小剂量利尿剂口服以减轻心脏负荷。
疗效判断标准：①治愈：发病3周内无临床症状，st-t基本恢复正常，各项并发症治愈；②好转：发病3周内症状明显减轻，偶有心绞痛发作，并发症基本控制；③未愈：未达到上述标准。 结 果
15例患者痊愈出院9例(60%)，好转3例(20%)，心功能改善1级9例，无变化3例。死亡2例(13.3%)，死亡原因：心源性休克。未愈1例(6.7%)转院介入治疗，已治愈。出院后随访6个月，心绞痛发作7例，再梗死5例，余2例未再发病。 讨 论
非st段抬高性mi也多是非q波性，近年随着循证医学的发展，实验证明此类患者不易溶栓治疗［1］。而nstemi病理多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物治疗非st段抬高性心梗无效，反而会激活凝血机制，使病情进一步恶化。
nstemi属于内科急危重症，其中低危险组(无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛者)以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主；中危险组(伴持续或反复胸痛，心电图无变化或st段压低1mm上下者)和高危险组(并发心源性休克、肺水肿或持续低血压)
急性非ST段抬高心肌梗死的诊治
