急性非ST段抬高心肌梗死的诊治
摘 要 目的:探讨15例急性非st段抬高心肌梗死的临床特点与治疗效果。方法:15例患者给予扩血管、抗凝、抗血小板、调脂等治疗,有效控制糖尿病、高血压等并发症。结果:本组患者治愈9例(60%),好转3例(20%),死亡2例(13.3%),死亡原因:心源性休克,转院介入治疗1例(6.7%)。结论:本病早期治疗效果好,在院病死率低,易误诊漏诊,应积极预防及治疗。 关键词 st段 心肌梗死 症状 诊治 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.025
急性心肌梗死根据心电图上有无st段抬高,分为st段抬高型心肌梗死和非st段抬高型心肌梗死(nstemi)两类。临床上nstemi较少见,且多见于老年人,临床症状不典型,加之心电图具有多变性,容易掩盖病情,易误诊造成严重后果。2009年来收治心肌梗死患者49例,其中急性nstemi15例。回顾15例nstemi患者在院内治疗的过程,旨在探讨分析nstemi的临床特点与治疗效果,现报告如下。 资料与方法
本组患者15例,男10例,女5例,年龄52~81岁,平均66.5岁。主要症状及合并症:心前区阵痛6例(40%),上腹部疼痛伴腹泻3例(20%)例,胸闷气短3例(20%),低血压、休克2例(13.3%),表现为牙痛、下颌痛1例(6.7%),心律失常5例(33.3%),心力衰竭11例(66.7%)。按心肌梗死killip分级,其中心功能ⅰ级4例,
心功能ⅱ级6例,心功能ⅲ级3例,心功能ⅳ级2例。合并糖尿病4例(26.7%),高血压12例(80%),脑血管病2例(13.3%)。部分病例有2种或2种以上兼病。心电图检查:上述患者14例心电图均有普遍性st段压低≥0.1mv,avr导联st段抬高(加做右胸导联stv3r~v5r无抬高,可除外右室心肌梗死),t波对称倒置。1例心电图检查仅有t波低平,无st段压低。心肌酶学检查:肌酸激酶(ck)、肌酸激酶同工酶(ck-mb)、谷草转氨酶(ast)、乳酸脱氢酶(ldh)均有不同程度的升高,心肌坏死物检查:肌钙蛋白i(tni)均定性阳性。
治疗方法:患者入院后即卧床休息,常规吸氧,心电、血压、血氧饱和度监测1~3天。主要给予止痛、抗凝、抗血小板、降脂、扩冠和营养心肌药物等对症治疗,及时纠正心律失常。硝酸甘油20~100g/分加含镁极化液持续静脉注射24小时连续静滴3天,以后口服硝酸异山梨醇酯10~20mg/次,3~4次/日。常规皮下注射低分子肝素钙5000u,2次/日,连续5~7天。若无禁忌,入院后立即嚼服阿司匹林300mg/次;连续3天口服阿司匹林300mg/日,以后每天100mg/次。同时首剂口服氯吡格雷300mg,以后每天75mg/次。收缩压>90mmhg、心率>60次/分、无心衰、ⅱ度以上房室传导阻滞及慢阻肺的患者,常规给β受体阻滞剂美托洛尔,初始剂量12.5~25mg/次,2次/日,以后逐渐加量,最大量100mg/次,2次/日口服。除外收缩压<90mmhg、双侧肾动脉狭窄及主动脉瓣狭窄者,所有患者均给于卡托普利12.5~50mg/次,不能耐受卡托普利者改
服缬沙坦80~160mg/次,1次/日口服。常规阿托伐他汀20~40mg/次,每晚口服;并积极有效控制高血压及糖尿病等合并症。心力衰竭者小剂量多巴胺或多巴酚丁胺静滴,还可以小剂量利尿剂口服以减轻心脏负荷。
疗效判断标准:①治愈:发病3周内无临床症状,st-t基本恢复正常,各项并发症治愈;②好转:发病3周内症状明显减轻,偶有心绞痛发作,并发症基本控制;③未愈:未达到上述标准。 结 果
15例患者痊愈出院9例(60%),好转3例(20%),心功能改善1级9例,无变化3例。死亡2例(13.3%),死亡原因:心源性休克。未愈1例(6.7%)转院介入治疗,已治愈。出院后随访6个月,心绞痛发作7例,再梗死5例,余2例未再发病。 讨 论
非st段抬高性mi也多是非q波性,近年随着循证医学的发展,实验证明此类患者不易溶栓治疗[1]。而nstemi病理多为未完全闭塞的血管病变,血栓多为血小板聚集形成的白色血栓,用溶栓药物治疗非st段抬高性心梗无效,反而会激活凝血机制,使病情进一步恶化。
nstemi属于内科急危重症,其中低危险组(无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛者)以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主;中危险组(伴持续或反复胸痛,心电图无变化或st段压低1mm上下者)和高危险组(并发心源性休克、肺水肿或持续低血压)
急性非ST段抬高心肌梗死的诊治
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