附件3
吉林省医疗机构开展限制临床应用
医疗技术备案表
医疗机构名称 备 案 技 术 备 案 类 别 报 备 机 构 报 备 日 期
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填 写 说 明
一、 备案表各项内容，必须实事求是，不得弄虚作假。 二、 本备案表用A4纸打印1份，并左侧装订成册。 三、 备案类别，填写国家限制类或吉林省限制类。 四、 报备机构，填写吉林省卫生计生委或XX市（州）卫生
计生委。
五、 本备案表后应附如下资料
（一）《管理规范》中“医疗机构基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。
（二）《管理规范》中“人员基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。
（三）《管理规范》中“技术管理基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。
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医疗机构全称 医疗机构等级 报备技术类别 报备机构 医疗机构地址 医疗机构法人 项目负责人 级 等 医疗机构性质 □综合□专科 □国家限制类 □吉林省限制类 □省卫生计生委 □市、州卫生计生委 邮编 电话 电话 医疗机构具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）： 3
人员具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）： 技术管理具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）： 医疗机构法人签字： 公 章 年 月 日 备案行政部门意见： 公 章 年 月 日
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吉林省医疗机构开展限制临床应用医疗技术备案表
