档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位： 姓名： 性别： 建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．职业健康培训情况（表6-4）
5．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 6．其他职业健康监护资料
表1劳动者个人信息卡
档案号： 姓名 籍贯 文化程度 参加工作 时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年月日至 年月日 年月日至 年月日 年月日至 年月日 年月日至 年月日 性别 婚姻 嗜好 照片 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 既往病史 疾病名称 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年月日 年月日 年月日 诊断时间 年月日 年月日 年月日 年月日 诊断医院 治疗结果 备注 诊断医院 诊断级别 备注
表2工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号： 岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 备防护措施 因素检测结果 注 表3历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：档案号： 检查日期 备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
检查种类 检查结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人签字 现场处理情况 表4职业健康培训情况
劳动者姓名：档案号： 培训日期
培训内容 主讲人或机构 考核方式 口试 现场示范 笔试 合格 考核结果 不合格 分数
1.劳动者个人职业健康监护档案（一人一档）（填写打印归档）
