附件1 (新营)师生员工健康监测卡
班级 (部门) 姓名 性别 联系方式 1月1日后 省外(包括境外)旅居史(包括家属) 与确诊病例和疑似病例接触史 病史 药物过敏史 体温 (℃有无发热(≥37.3℃)、乏力、干) 咳等症状?若无,填“无”;若有特殊情况,详细说明。 个人身体状况 家庭成员身体状况 有无发热(≥37.3℃)、乏力、干咳等症状?若无,填“无”;若有特殊情况,详细说明。 日期 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 以此类推 注:1.返校前居家期间,可用电子版记录,也可按此表格式画好表格进行记录;电子文本返校前一天输出打印;返校当天上交纸制表格。
2.每天如实填写,教职工及家长需在表格下方签名确认。 ..3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。
承诺书 我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效,不存在瞒报、谎报、漏报的问题。 教职工或学生和家长(学生监护人)签名: 提交日期:2020年 月 日
疫情防控师生健康卡.docx
附件1(新营)师生员工健康监测卡班级(部门)姓名性别联系方式1月1日后省外(包括境外)旅居史(包括家属)与确诊病例和疑似病例接触史病史药物过敏史体温(℃有无发热(≥37.3℃)、乏力、干)咳等症状?若无,填“无”;若有特殊情况,详细说明。个人身体状况
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