内科-消化:12.上消化道出血的病因、临床表现、诊断和治疗(12新增) 外科-普外:13.消化道大出血的临床诊断分析和处理原则。
重要性:四星(12年加入考纲后内科每年都会出题.有个很有意思的现象：8版内科学将上中下消化道出血合到了一起讲，而外科学将“下消化道大出血”删掉了……感觉像是内外科老师没有协调好。所以不要纠结了，重点就是“上消化道出血”)
一、病因——好多好多！
上消化道出血的常见病因：1.消化性溃疡（最常见）；2.食管胃底静脉曲张破裂；3.急性糜烂出血性胃炎；4.胃癌
二、临床表现
（一）便血~一般都有
1.黒粪（柏油样）~出血部位靠上或者血在肠腔内停留较久
2.暗红色甚至鲜红色血便~出血部位靠下或者出血量大而血在肠内推进快
（二）呕血~主要是上消化道出血 1.棕褐色、咖啡渣样~一般情况
2.鲜红或有血块~出血量大、未与胃酸充分混合 上消化道出血的特征性表现：呕血和黑粪 (三)失血性周围循环衰竭 （四）贫血和血象变化 （五）发热
（六）氮质血症~主要是大量血液蛋白的消化产物在肠道被吸收引起的肠源性氮质血症
三、诊断
（一）确定消化道出血
（二）出血程度评估和周围循环状态的判断 1.潜血试验阳性~出血＞5ml/d 2.黑粪~出血＞50ml/d
3.开始呕血~胃内积血量＞250ml/d
4.引起全身症状（头昏、心悸、乏力）~＞400ml/次 5.休克~＞1000ml/次
6.血压下降~＞500~800ml 7.CVP＜5cmH2O~＞1000ml
8.红细胞压积30%~40%~约500ml 9.红细胞压积＜30%~＞1000ml
10.血红蛋白每下降1g/dl~约300~400ml （三）判断出血是否停止
消化道活动性出血的指证：1.反复呕血或黒粪次数增多，肠鸣音活跃 2.周围循环状态差
3.贫血
4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
（四）判断出血部位及病因 1.病史与体检 2.内镜
（1）胃镜和结肠镜（首选方法），主张在24~48小时内，休克、出血、贫血基本纠正后进行
（2）胶囊内镜，出血活动期或静止期均可进行，目前小肠出血的一线检查方法
（感觉“胶囊内镜和传统内镜”就像是“无线鼠标和有线鼠标”） 3.影像学
诊断上消化道出血最敏感的的检查：核素检查（出血速度达0.05~0.1ml/min可阳性） 4.诊断不明的进行剖腹探查
四、治疗
（消化道出血是一种症状，可以有许多疾病引起。因此治疗方法并不唯一。现以非常重要的“食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗”举例。） 1.病人因食管胃底静脉曲张破裂正在出血
2.为避免呕血时吸入引起窒息，应保持呼吸道通畅，必要时吸氧；上各种监测
3.最可能使病人致死的是——休克，所以抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首
消化12上消化道出血
