如何发挥基本公共卫生服务团队在慢病随访管理及家庭医生签约服务中的作用
工作计划：
落实团队下乡工作制度，发挥团队工作在慢病随访管理及家庭医生签约服务中的作用。做好乡村卫生服务一体化服务管理宣传，指导基本公共卫生服务团队的组建及高血压、糖尿病慢病防治管理工作的规范工作。
工作落实：
为了有效落实团队服务制度，提出了“对乡村医生说：如果遇到辖区村群众有任何的健康管理请找你的区域团队长（责任医生）”的宣传用语。在工作中反复宣传。
一是围绕“为什么要建立团队服务制度”、“ 为什么要临床医生带队下乡指导基本公共卫生服务”为题开展对卫生院责任医生与各村乡村医生医生的反复讨论宣传。
那么，为什么要建立好基本公共卫生服务区域服务团队？为什么要临床医生带队下乡指导基本公共卫生服务？---为什么要这么做？得先从正确使用健康档案说起，作为基本公共卫生服务的健康档案，是基本公共卫生服务的基础性健康管理信息，为临床医生提供居民历史性健康信息依据。临床医生应主动去调阅区域内本院已建好
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的来诊病人的电子健康档案，适时将诊疗当天的新情况，新信息更新录入到电子健康档案之中。再通过团队下乡服务去发现居民健康管理问题。目前，全国都在推进的团队化、网络化、APP化的健康管理。基础支撑业务开展需要的就是团队，基本公共卫生服务需要团队服务，家庭医生签约也是需要团队服务，基层高血压防治管理是依托还是医生的团队服务，所以要请各位院长要高度重视团队化的服务。
二是要改变观念。要改变以往大家对基本公共卫生服务概念的认识，2009年国家出台医改政策；我县2011年启动实施，当时为9项内容；到2017年为12项（高血压、糖尿病合为一项“慢病管理”），2018年国家层面定为14项，健康促进和避孕药具发放专项实施。2011年启动实施当时为9项内容，当时基本公共卫生服务确实是以建立健康档案为重点，以建档率为导向。时至今日，基本公共卫生服务应该是以人为中心，以疾病管理为导向，真实体现医务人员为群众健康管理服务。然而现在我们的情况是，基本公共卫生服务项目管理经不起查，存在着与实现群众健康状况不一致的信息记录在我们的电子
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档案库里。不能完全对群众开放，不能完全与“个人健康云”，“高血压云鹊医”个人手机客户端接轨。因为不真实的信息记录，一旦接入会被群众投诉。那么我们这么多年的基本公共卫生服务工作做到哪去了？
三是责任区域临床医生如何收集居民健康管理管理信息（即建立真实的健康档案）。可以通过下乡，集中随访和体检中发现的健康共性问题，科学合理安排，集中开展有针对性的个性健康教育，形成下乡指导、信息收集与健康管理的良性循环。团队工作目的在于收集责任区域居民老年人管理、高血压、糖尿病及严重精神障碍患者管理等项目随访管理信息，对健康管理控制不良对象加强健康干预增加管理次数或转诊。只有具有处方权的医生才有职责确定是否转诊及其他需要管理的健康问题。
四是服务团队下乡的具体工作程序。责任区域临床医生应将下乡指导服务的时间安排好，交由公共卫生科的筹备下乡工作。同时基本公共卫生服务应与家庭医生签约服务及健康扶贫工作相结合，推进防病治病工作能力的提升。并不是说要临床医生帮助公共卫生的人员去搬桌子。医生可以通过集中下乡，可以与群众广泛交朋友（通俗地
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讲就是：圈地盘、拉病号），在互动中争取群众对医生的信任。
五是如何发挥团队制度在慢病管理中的作用。基层高血压防治管理是依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的高血压管理团队，在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按管理指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务。
服务对象反映的服务事项和需要改进、加强的意见建议：
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如何发挥基本公共卫生服务团队在慢病随访管理及家庭医生签约服务中的作用
