陕西省护士执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 眼 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 左 左 脉搏 次／分 血压 右 右 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 医师意见： 签名： 耳 鼻 喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 医师意见： 签名： 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 医师意见： 签名： ／ mHg 医师意见： 签名： 呼吸 次／分 内 发育及营养 神经及精神 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 淋巴结 甲状腺 四肢 签名： 生殖器 辅胸 片 助心电图 检肝功能 查结乙肝两对半 果 血常规 尿常规 体 检 结 果 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 医师签名： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 执 业 机 构负责人签名： 执业机构盖章 意 见 填表日期： 年 月 日
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