《食品经营许可证》注销申请书
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《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）：乌兰察布市新特新大药房
连锁有限公司同仁门店
申请日期： 2016 年 8 月 16 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》注销申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。
《食品经营许可证》注销申请表
经营者 名 称 许可证编号 申请人 乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店 JY3 邢少华 联系电话 因企业法定代表人填写错误，无法变更。 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）：邢少华 指定代表或委托代理人签字： 2016 年 8 月 16 日 年 月 日
委托书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名
称） 的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年
月
日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
食品经营许可证注销申请表
