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附件1
医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作自查表
机构名称：
机构性质：二级中医类别医院□ 一级中医类别医院□
未定级中医类别医院□ 社区卫生服务中心或乡镇卫生院□ 项 目 自查 情况 是否开展自查。 1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。 2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。 3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮片采购审批程序符合规定。 5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。 6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。 中药饮片采购管理 7.采购中药饮片，对生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。 8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。 9.与中药饮片供应单位签订\质量保证协议书\。 10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。 11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况。 12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。 13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 检查内容 检查结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 存在的主要问题 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 可修改
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项 目 检查内容 1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。 2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。 3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员;在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。 4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 检查结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 存在的主要问题 是□ 否□ 中药饮片验收管理 5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药饮片进行验收。 6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。 7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。 8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定的药检部门进行鉴定。 9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。 10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检验。 11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 自查人员（签名）： 自查时间：
可修改
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附件2
医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查表
机构名称：
机构性质：二级中医类别医院□ 一级中医类别医院□
未定级中医类别医院□ 社区卫生服务中心或乡镇卫生院□ 项 目 自查 情况 是否开展自查。 1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。 2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。 3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮片采购审批程序符合规定。 5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。 6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。 中药饮片采购管理 7.采购中药饮片，对生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。 8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。 9.与中药饮片供应单位签订\质量保证协议书\。 10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。 11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况。 12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。 13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 检查内容 检查结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 存在的主要问题 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 可修改
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项 目 检查内容 1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。 2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。 3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员;在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。 4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 检查结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 存在的主要问题 是□ 否□ 中药饮片验收管理 5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药饮片进行验收。 6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。 7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。 8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定的药检部门进行鉴定。 9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。 10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检验。 11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 检查人员（签名）： 检查时间：
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附件3
医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总（一）
医疗机构基本情况 是否制定中药机构机构名称 类别 等管理中药饮片采购管理关法律法购计划审察、选择合法中药饮片供应单位 资质是否符合营企业和销售饮片，是位签否对生产经营企业注册证书订质量保证协并根据评估结果及时调整供营资质的单位和个人采购中药材或标签信息不完整的中药人或机构饮片采购是否确定专职人员承担是否对采购人员进行相中药饮片采购方案和采是否坚持公开公平公正的原则，考 中药饮片采购管理情况 中药饮片生产经营企业是否对中药饮片生产经购进国家实行批准文号管理的中药是否与中药饮片供应单是否定期对中药饮片质量进是否存在从中药材市场或无是否存在购进使用包装是否存在备注以次（存充好，在的行评估，生产经为个主要问级 的规章制度和工作单位题） 规、工批程作规序是否符谋取不正当利要求 人员资质工作 范和议书 应单位可修改
中药饮片自查表
