LVIS支架辅助栓塞颅内微小动脉瘤的安全性及疗效分析 - 图文

Medical Diagnosis 医学诊断, 2020, 10(3), 137-145

Published Online September 2020 in Hans. http://www.hanspub.org/journal/md https://doi.org/10.12677/md.2020.103022

LVIS支架辅助栓塞颅内微小动脉瘤的安全性及疗效分析

钱晓敏*，苏 平，刘博虎，王 京，高 鸿，刘 俊，岑键昌#

昆明市第一人民医院神经外科，云南 昆明

收稿日期：2020年9月2日；录用日期：2020年9月15日；发布日期：2020年9月22日

摘 要

目的：分析使用LVIS支架辅助栓塞颅内微小动脉瘤的安全性和疗效。方法：回顾性分析了2017年1月至2019年12月使用LVIS支架辅助治疗的23例颅内微小动脉瘤患者临床及随访资料，分析术中并发症、手术效果及预后随访情况。结果：23例颅内微小动脉瘤患者均使用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞。23例患者共使用LVIS支架25枚，1例患者置入了双支架，1例患者为2枚颅内微小动脉瘤，置入了两枚支架，支架释放成功率达100%。术中动脉瘤破裂出血1例(4.3%)，1例患者出现支架内血栓形成(4.3%)。术后即刻造影，Raymond I级栓塞16枚(66.7%)，Raymond II级栓塞6枚(25%)，Raymond III级栓塞2枚(8.3%)，围手术期未再发生脑出血及脑梗死情况；随访3月至1年，所有患者均复查造影，Raymond I级栓塞22枚(91.7%)，Raymond II级栓塞2枚(8.3%)，所有LVIS支架均展开良好，无支架移位、分支血管闭塞及血管狭窄情况。随访期间患者mRS评分0分21例，mRS评分2分1例，mRS评分3分1例，预后良好率达到96% (mRS评分0~2分)。结论：LVIS支架辅助栓塞颅内微小动脉瘤是安全有效的方法，能提高动脉瘤治愈率，近期治疗效果良好，但要求术者需具备良好的支架应用技巧，远期疗效仍需多中心、大样本及长时间的随访观察。

关键词

颅内微小动脉瘤，LVIS支架，预后，安全性，疗效分析

Analysis of Safety and Efficacy of LVIS Stent Assisted Embolization for Intracranial Microaneurysm

Xiaomin Qian*, Ping Su, Bohu Liu, Jing Wang, Hong Gao, Jun Liu, Jianchang Cen#

*第一作者。 #

通讯作者。

文章引用: 钱晓敏, 苏平, 刘博虎, 王京, 高鸿, 刘俊, 岑键昌. LVIS支架辅助栓塞颅内微小动脉瘤的安全性及疗效分析[J]. 医学诊断, 2020, 10(3): 137-145. DOI: 10.12677/md.2020.103022

钱晓敏 等

Department of Neurosurgery, The 1st People’s Hospital of Kunming City, Kunming Yunnan

ndthnd

Received: Sep. 2, 2020; accepted: Sep. 15, 2020; published: Sep. 22, 2020

Abstract

Objective: To analyze the safety and efficacy of LVIS stent assisted embolization for intracranial microaneurysm. Method: Retrospective analysis was performed on the clinical and follow-up data of 23 patients with intracranial microaneurysms who underwent LVIS stent assisted embolization from January 2017 to December 2019, and the intraoperative complications, surgical effect and prognosis were analyzed. Result: All the 23 patients with intracranial microaneurysm underwent LVIS assisted coil embolization. Twenty five LVIS stents were used in 23 patients; 1 patient re-ceived dual LVIS stent; two stents were implanted in one patient with 2 intracranial microaneu-rysms. The success rate of stent release was 100%. There was one case of intraoperative aneu-rysm rupture and hemorrhage (4.3%). One case developed stent thrombosis (4.3%). Immediate postoperative angiography showed that 16 (66.7%) microaneurysms achieved Raymond grade I embolization; 6 (25%) microaneurysms achieved Raymond grade II embolization; 2 (8.3%) mi-croaneurysms achieved Raymond grade III embolization. There was no cerebral hemorrhage and cerebral infarction in perioperative period. The follow-up time was 3 months to 1 year. All pa-tients were reexamined angiography during follow-up. 22 (91.7%) microaneurysms achieved Raymond grade I embolization. 2 (8.3%) microaneurysms achieved Raymond grade II emboliza-tion. All LVIS stents were well deployed without stent displacement, branch vessel occlusion and vascular stenosis. During the follow-up period, the mRS score was 0 in 21 cases; the mRS score was 2 in 1 cases; the mRS score was 3 in 1 cases; the favorable prognosis (with the mRS score at 0 - 2) rate reached 96%. Conclusion: LVIS stent assisted embolization for intracranial microaneurysms is a safe and effective method. It can improve the cure rate of aneurysm, and the short-term treatment effect is good, but it is required that the operator should have good stent application skills, and the long-term efficacy still needs multi center, large sample and long term follow-up.

Keywords

Intracranial Microaneurysm, LVIS Stents, Prognosis, Safety, Efficacy Analysis

Copyright ? 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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Open Access 1. 引言

随着介入技术的进步和介入材料的发展，介入治疗逐渐成为了治疗颅内动脉瘤的主要方式之一，特别在支架辅助技术的应用下，使得对于特殊类型动脉瘤，如夹层动脉瘤、血泡动脉瘤、巨大动脉瘤的治疗成为了可能，并得到了广泛的应用。颅内微小动脉瘤作为特殊类型动脉瘤，一直是临床治疗的难点，因外科手术存在暴露、夹闭困难及术后并发症等方面问题，介入手术已成为了主要的治疗方式之一，目前临床上将最大直径小于等于3 mm的颅内动脉瘤定义为颅内微小动脉瘤[1] (Intracranial microaneurysm)。颅内微小动脉瘤因动脉瘤瘤腔小及相对宽颈，单纯填塞较为困难，多采用支架辅助栓塞，目前国内常使

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用的支架包括Neuroform支架、Enterprise支架、Solitaire支架和LVIS支架，其中，LVIS支架作为新一代的颅内可视化密网编织支架，具有良好的通过性、顺应性及贴壁性[2]，其在颅内微小动脉瘤的介入栓塞治疗中得到了越来越广泛的应用，安全性及有效性逐渐获得了认可[3] [4]。本研究回顾性的收集和分析了2017年1月至2019年12月在昆明市第一人民医院使用LVIS支架辅助栓塞的23例颅内微小动脉瘤患者的临床及随访资料，分析其安全性及疗效，报道如下。

2. 资料和方法

2.1. 一般资料

收集的23例患者资料，其中男性9例，女性14例，年龄43~70岁，平均年龄53.8岁；15例为动脉瘤破裂出血患者，其中13例患者表现为头痛、呕吐，2例患者出现意识丧失情况，Hunt-Hess分级I级1例，II级5例，III级7例，IV级2例；8例为未破裂动脉瘤患者，其中3例患者表现为头晕，1例患者表现为头痛，1例患者表现为肢体麻木，3例患者无明显症状，为完善血管检查时发现。

2.2. 影像学资料

所有15例出血患者均由CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血，其中4例患者有侧脑室、第三、第四脑室积血，2例患者出现额叶血肿情况，根据头颅CT进行改良Fisher分级，I级0例，II级3例，III级4例，IV级8例。23例患者中，13例患者术前通过CTA检查发现动脉瘤，5例患者术前通过MRA检查发现动脉瘤，5例患者直接通过全脑血管造影检查发现动脉瘤；所有患者均通过全脑血管造影术确诊动脉瘤大小及位置，有5例患者发现颅内多发动脉瘤，其中4例多发动脉瘤患者均发现1枚微小动脉瘤，1例患者发现两枚微小动脉瘤。23例患者合计发现24枚颅内微小动脉瘤，其中前交通段微小动脉瘤7枚，颈内动脉眼段微小动脉瘤(C6段) 5枚，颈内动脉交通段微小动脉瘤(C7段) 5枚，颈内动脉床突段微小动脉瘤(C5) 2枚，大脑中动脉分叉部微小动脉瘤2枚，基底动脉段微小动脉瘤1枚，小脑上动脉段微小动脉瘤1枚，椎动脉V4段微小动脉瘤1枚，瘤体最大直径1.4~3.0 mm。

2.3. 手术治疗方法

所有患者均采取全身麻醉下介入治疗，常规穿刺6F动脉鞘，8例患者血管迂曲置入90 cm长鞘，穿刺完成后经静脉给予全身肝素化，剂量为约60~80 u/kg，每半小时减半给药，同时在接导引导管的500 ml高压输液内加入肝素1500 u及法舒地尔30 mg持续缓慢滴注。常规使用150 cm造影导丝引导6F MPD导引导管置入载瘤动脉，血管迂曲患者使用90 cm长鞘联合6F Navien072导管置入载瘤动脉，尽可能接近动脉瘤，获得良好支撑力。行3D-DSA成像，选取合适的工作角度，准确测量动脉瘤大小、瘤颈和载瘤动脉直径，根据测量结果选择合适大小的支架和弹簧圈。先使用微导丝(Synchro14、Traxcess14)引导支架微导管(Headway21、Prowler select plus)到达载瘤动脉远端血管，再使用微导丝将塑形后的微导管(Echelon-10)置入动脉瘤内，选择合适弹簧圈，先填塞一圈或数圈弹簧圈入动脉瘤，根据载瘤动脉直径测量结果选择合适的支架(LVIS)，支架微导管内引入支架到位后，后撤支架微导管并抵住支架输送导丝，释放支架前段锚定后，缓慢释放支架覆盖瘤颈口，填塞弹簧圈，DSA确认填塞满意后完全释放支架。多角度造影联合20s DynaCT观察支架打开及贴壁满意后撤出支架内输送导丝及支架导管，若释放支架过程中发现支架打开不良可采取对支架微导管进行反复推拉释放支架促使支架打开完全，释放后支架末端打开不良可使用导丝“J”形塑形后搅动支架末端促使支架打开，必要时可使用球囊扩张。动脉瘤瘤颈处可采取“压缩”方式增加动脉瘤瘤颈覆盖(图1、图2)，对于分叉血管处动脉瘤，可采取推挤支架使支架膨大变形形成“灯笼”样达到保护分支血管目的[5]。术中及术后常规持续泵入尼莫地平防治血管痉挛。

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A、B：三维旋转显示的动脉瘤形态、大小及测量血管直径情况；C：LVIS支架辅助栓塞动脉瘤；D、E：动脉瘤栓塞致密，动脉瘤瘤颈处采取“压缩”方式增加动脉瘤瘤颈覆盖，LVIS支架完全展开；F：术后3月复查DSA示动脉瘤栓塞致密，无复发情况。

Figure 1. Female patient, 58 years old, with a small ocular aneurysm in the right internal carotid artery 图1. 患者女，58岁，右侧颈内动脉眼段微小动脉瘤

A：三维旋转显示的动脉瘤及测量血管直径情况；B：微导丝引导微导管到达接近动脉瘤位置，开始半释放支架将微导管头端压入动脉瘤瘤颈；C：LVIS支架辅助栓塞动脉瘤；D：动脉瘤致密栓塞；E：LVIS支架完全展开，动脉瘤瘤颈处采取“压缩”方式增加动脉瘤瘤颈覆盖；F：术后3月复查DSA双容积成像动脉瘤栓塞致密，无复发情况。

Figure 2. A 56-year-old female patient with a small aneurysm in the traffic segment of the left internal carotid artery 图2. 患者女，56岁，左侧颈内动脉交通段微小动脉瘤

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2.4. 围手术期用药

未破裂动脉瘤患者术前常规口服双联抗血小板聚集药物氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林肠溶片(100 mg/d)不少于3日，术中开始释放支架前3 min内推注替罗非班4 ug/kg，并持续以静脉泵入0.06 ug/(kg?min)，术后次日起继续口服氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林肠溶片(100 mg/d)，与替罗非班重叠四小时后停用替罗非班，3月后长期服用阿司匹林(100 mg/d)。对于破裂动脉瘤，术前不再服用双抗复合剂量，术中开始释放支架前3 min内推注替罗非班5 ug/kg，并持续以静脉泵入0.08 ug/(kg?min)，术后次日起口服氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林肠溶片(100 mg/d)，与替罗非班重叠四小时后停用替罗非班，双抗服用3月后长期服用阿司匹林(100 mg/d)。

2.5. 手术效果评价及随访

术后即刻造影及随访造影均采用Raymond分级[6]评估栓塞情况，I级为动脉瘤体及瘤颈均无对比剂充盈，完全栓塞；II级为动脉瘤颈有对比剂充盈，而瘤体无对比剂充盈，近全栓塞；III级为动脉瘤体有造影剂充盈，部分栓塞。统计术中发生支架内血栓形成、弹簧圈突出支架逃逸、支架打开不良及动脉瘤破裂出血等不良事件情况。术后神经功能评估采用改良Rankin量表(mRS)评分，mRS评分0~2分为预后良好。术后3~6月常规返院复查全脑血管造影术，观察动脉瘤栓塞情况、分支血管是否有闭塞情况、支架有无移位及载瘤动脉是否存在再狭窄情况。

3. 结果

3.1. 手术结果

23例患者使用LVIS支架25枚，1例患者疑似微小血泡动脉瘤使用了双LVIS支架，1例患者为2枚不同血管微小动脉瘤，置入了两枚支架。15枚支架均一次性释放完全打开，7枚支架释放过程中打开不良，采取对支架微导管进行反复推拉释放支架后完全打开，3枚支架释放后末端打开不良，其中2例患者使用微导丝“J”形塑形后搅动支架末端后打开完全，1例患者采取球囊后扩后打开成功，支架释放成功率达100%，术中未发生弹簧圈突出支架逃逸情况。术中1例患者出现支架内血栓形成，予缓慢静推替罗非班10 ml后造影血栓消失，血流恢复正常，术后未出现新发神经功能障碍情况；1例前交通微小动脉瘤患者填塞动脉瘤过程中出现造影剂外渗情况，予快速致密填塞止血，同时快速静滴甘露醇250 ml及静推呋塞米20 mg降颅压治疗，术后复查CT示蛛网膜下腔出血情况较前明显增加，脑室积血，脑积水，再予急诊行脑室钻孔置管外引流术，术后予对症支持治疗，1日后患者苏醒，予拔出气管插管，术后恢复良好，出院时mRS评分2分。所有患者栓塞术后即刻造影示Raymond I级栓塞16枚(66.7%)，Raymond II级栓塞6枚(25%)，Raymond III级栓塞2枚(8.3%)。术后患者均未出现再出血及脑梗死情况，出院时患者mRS 评分0分15例，mRS 评分1分5例，mRS评分2分1例，mRS评分3分1例，mRS评分4分1例，mRS评分3~4分患者均为术前Hunt-Hess分级IV级患者。

3.2. 随访结果

23例患者均随访，随访时间为3月至1年，随访时间内未发生动脉瘤再出血及脑梗死情况；所有随访患者均在术后3至6月复查全脑血管造影术，LVIS支架辅助栓塞的24枚颅内微小动脉瘤随访结果中，Raymond I级栓塞22枚(91.7%)，Raymond II级栓塞2枚(8.3%) (见表1)，所有LVIS支架均展开良好，无支架移位、分支血管闭塞及血管狭窄情况。随访期间患者mRS评分0分21例，mRS评分2分1例，mRS 评分3分1例，无新发残疾及死亡病例，22例(96%)患者预后良好。

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