2012 KDIGO指南 AKI 定义

第2部分：AKI的定义

第2.1章：AKI的定义和分类 简介

AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。 AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。

AKI的定义和分期

AKI是普遍，有害和可治疗的。即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。 AKI的早期发现和治疗可以改善预后。两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。 2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：

SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；

SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的； 尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。

2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。 （未分级）

2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。 （未分级）

基本原理

影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。 AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。相对于CKD有一个完善的概念模型和定义，并已经应用于临床、科研和公共医学，而AKI的定义是不断更新的， AKD的概念更是相对较新的。AKD是一个实用性好的定义，它用于肾脏功能和结构改变的诊断方法上，包含在第2.5章中，在附录B中的进一步描述。

AKI的概念模型（图3），类似于CKD的概念模型，也适用于AKD。在横轴上圈描绘了AKI的发展阶段（左到右）和恢复（从右到左）的分期。 AKI（红色）被定义为肾功能减退，包括肾小球滤过率下降和肾功能衰竭。AKI诊断和严重程度分期的标准，是根据SCr和尿量的改变，这些描绘成圆圈上面的三角形。肾功能衰竭是AKI的一个阶段，在这里强调是因为其临床上的重要性。肾功能衰竭定义为GFR<15ml/min每1.73平方米体表面积，或需要RRT，尽管RRT治疗被认为须在AKI演变的早期进行。进一步的描述在第2.5章及附录A。

GFR不管是在健康或疾病患者中，作为反映肾功能最有用的指标已经被广泛接受了，肌酐和尿量的变化只是GFR变化的替代指标。在临床实践中，通常使用SCR增加或少尿来评估GFR突然下降。认识到在肾功能降低早期检测和准确估计的限制，有一个广泛的共识是，当需要更敏感和特异的生物标志物，SCr和尿量改变构成了AKI诊断标准的基础。诊断AKI的第一个国际跨学科共识标准是由ADQI提出的RIFLE标准。对这些标准进行修改，以便更好地服务儿童人群（pRIFLE）和肌酐变化微小未能满足RIFLE（AKIN标准）。建议2.1.1和2.1.2结合了RIFLE标准和AKIN标准（表3）。

现有的证据表明，RIFLE和AKIN标准有助于鉴别死亡或肾替代治疗风险增加的住院患者。多个中心的流行病学研究，共纳入超过500万个患者，被用于确立RIFLE及AKIN标准方法在诊断AKI上的有效性。最近，Joannidis等人直接比较了RIFLE标准与修改的AKIN标准。两种标准诊断AKI，其与之相关的住院死亡率增加相同，这两种标准辨别的病人有所不同。9％的病例AKIN标准能检测到，RIFLE标准无法检测到。然而，26.9％的病例，RIFLE标准能检测到，AKIN标准却不能检测。对单用任一标准漏诊的病例（表4）进行分析表明，RIFLE漏诊而AKIN确诊的病例，几乎都是第1期（90.7％），而AKIN漏诊而RIFLE确诊的病例，其分期则为RIFLE-I 30％和RIFLE-F 18％；此外，这些病例的住院死亡率类似于用两条标准确诊的（I 37％，F 41％）。然而，RIFLE不能诊断，但确定为AKIN第1期的病例，其住院死亡率是两条标准都不能诊断AKI患者的近两倍（25％对13％）。这些数据提供了强有力的证据，证明使用RIFLE和AKIN两条标准来确诊AKI。

对AKI进行分期（推荐2.1.2）是很有必要的，因为随着AKI分期的增加，死亡和RRT的风险也随之增加。此外，现在有累积的证据表明，就算是表面上AKI好转了，仍然有随后长期的心血管疾病、慢性肾脏病和死亡率增加的风险。

对于AKI患者的分期，应该根据标准给予他们最高的分期。因此，当肌酐和尿量映射到不同的分期上，应该根据最高（最差）分期。根据原始RIFLE标准，GFR的变化并不能精确地对应于在SCr的变化。由于SCR是测量的，而GFR只能估计，肌酐标准应该和尿量标准一起用于AKI的诊断和分期。标准的另外一个改变是为了清晰和简单起见。患者达到第3期，SCR> 4.0mg/dl（>354微摩尔/升），比起在一个不确定的时间内急性增加的>0.5mg/dl，（>44微摩尔/升），我们要求病人首次达到定义中指定的肌酐变化值（无论是48小时的时间窗口内≥0.3mg/dl [≥26.5微摩尔/升，或增加≥1.5倍基线值）。这种变化使得定义和分期标准更简化。

建议2.1.2以RIFLE和AKIN标准为基础的，它们适用于正常成年人。以肌酐变化为基础的定义包括一个自动的分期，就是如果病人的SCR >4.0mg/dl（>354微摩尔/升）（假设他们首先满足2.1.1建议的AKI定义），那么就可以判断为3期。这对于较小的儿童患者是有问题的，婴儿和儿童肌肉总量较少，他们的SCR可能无法达到4.0mg/dl（354微摩尔/升）。因此，儿科改进性RIFLE AKI的标准，是在Schwartz公式基础上的估计肌酐清除率（eCrCl）。 根据pRIFLE标准，如果患者的eCrCl<35ml/min每1.73平方米，判断其为第3期间。然而，加上了这种自动pRIFLE阈值，以肌酐变化为基础的AKI定义（推荐2.1.1）是适用于儿童患者的，包括SCR增加>26.5微摩尔/ L（0.3mg/dl）。

这些建议也有很大的局限性，包括风险定义不精确（见第2.2章）和不完整的AKI流行病学调查，特别是ICU外的。临床判断是很有必要的，它可以确定那些似乎符合标准其实有病的患者，以及确定那些患者可能有AKI，即使没有完整的临床数据来满足诊断标准。诊断和分期标准的应用，将在第2.4章作更详细的举例讨论。

用于诊断和分期，尿量标准较少得到很好的验证，对于个体患者的临床判断，需要考虑药物（例如，血管紧张素转换酶抑制剂[ACE-I]），液体平衡和其他因素的影响。对于非常肥