武汉市医疗机构基本药物网上采购、配送管理办法（试行）

承诺企业名称（公章）:

法定代表人（签字）： 联系电话：

日 期: 2011年 月 日

（注：本承诺书一式三份，区卫生行政主管部门、医疗机构、企业各存一份。） 附件二

基层常见缺货药品表（样例)

序号 药品名称 规格 50mg*100片、0.1*1001 呋喃妥因 片 3 4 5 6 7 8 9 10 复方甘草片 复方甘草合剂 盐酸二甲双胍片 乳酸钠林格注射液 甲硝唑注射液 甲硝唑片 头孢曲松钠 硫酸庆大霉注射液 100片/合 100ml×1瓶 0.25g×48片 500ml×瓶 0.5g×100瓶 0.2g×100片 1.0*10支/合 8万×2ml 片剂 合剂 素片 注射剂 注射剂 素片 针剂 注射剂 肠溶片 剂型 单价（元） （注：此表由医疗机构提出，作为配送商承诺的组成部分）