临床基本操作技能教程
腹腔穿刺术
（Abdominocentesis）
教学大纲
【目的要求】
1．掌握穿刺的操作要点。 2．掌握适应证和禁忌证。 【教学内容】
1. 讲解腹腔穿刺术的目的、适应证、禁忌证、操作步骤和临床经验教训。 2. 示范腹腔穿刺术的操作步骤。
3. 分组在模拟人上进行腹腔穿刺术的操作实践。 【教学时数】 3学时 【授课对象】 四年级及以上学生 【自学内容】
腹部的标志线和分区 、腹部的体表标志 、腹前外侧壁的层次 ；腹膜的功能；腹水形成机制及对脏器位置的影响。 【思考题】
1. 腹膜腔穿刺术的禁忌证有哪些？ 2. 腹膜腔穿刺术的适应证有哪些？ 3. 腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？ 4. 大量放腹水可能发生哪些并发症？
一、 教材
【目的】
常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹腔积液导致呼吸困难或腹部胀痛时，可通过穿刺放液减轻症状。
【适应证】
1.腹腔积液原因不明者，经腹腔积液常规、生化、细菌学和病理学检查，协助确定病因。 2.穿刺放液，缓解因大量腹水引起的呼吸困难或腹部胀痛症状。 3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔内注射药物配合治疗。
【禁忌证】
1.肝性脑病先兆，放腹水可能加速肝性脑病发作。 2.有广泛腹膜粘连者。
3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块。 4.大量腹腔积液伴有严重电解质紊乱者。
【物品及器材】
腹腔穿刺包，治疗盘，麻醉剂（2%利多卡因），消毒剂，无菌手套，无菌棉签，无菌纱布，口罩，帽子， 5ml和50ml注射器，胶布，按需准备多头腹带、无菌试管若干、注入药物、抢救药物（0.1%肾上腺素）等。
【操作关键步骤】
术前准备：
核对患者信息，了解病情，向患者及其家属解释操作目的、大致过程、可能出现并发症等，并 嘱患者排尿；检查操作物品。
根据病情和需要取半卧位或平卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受 较长手术时间。
选择适宜的穿刺点：
1左下腹髂前上棘与脐连线的中、外1／3交点处，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用； 2脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
3少量腹水病人可取侧卧位，穿刺点选择在脐水平线与腋前线交叉点较为安全，常用于诊断性穿刺； 4包裹性积液，可在B超指导下定位穿刺。
消毒：自穿刺点由内向外常规消毒，半径10-15cm，不少于3遍。
麻醉：打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用2％利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 穿刺：
1术者用左手食指与大拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45度进入腹肌
1-2cm后再垂直刺入腹腔，当感到针头阻力突然消失时，表示针头已进入腹膜腔，即可抽取腹水放入试管 中送检（根据病情作涂片镜检、淀粉酶测定、胆红素定量、细胞学检查、细菌培养加药敏试验等）。 2作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml针筒及适当针头进行。
3当患者大量腹水作治疗性放液时，可用8号或9号针头，针尾接橡皮管，橡皮管上可用输液夹调整腹水流 出速度，将腹水引入容器中记量并化验。
4放液后拔出穿刺针，局部消毒后覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，再用胶布固定。 5嘱患者平卧休息1-2小时，避免压迫穿刺点。测量血压并观察病情变化。
【注意事项】
1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其紧张情绪，取得配合。
2术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应 停止操作，并作适当处理。
3放液不宜过快过多，一次放液通常不超过3000ml；若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或患者稍变换 体位。
4对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶1-2cm后再进入腹腔。若有漏出，可用蝶形胶布或 火棉胶粘贴。
5放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。
6作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
7大量放液后应束以多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
【并发症及解决方式】
1． 减压性休克：以预防为主，术中避免放液过快过多，不断询问患者自我感觉，术后用多头腹带包扎。
如出现面色苍白、头晕、心悸、冷汗、脉细数等症状，应拔针停止抽液，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5mg，并注意血压变化。 2.术后腹水漏出：见注意事项第4点。
二、 评分标准（共36分）
项 目 具体内容 1.1物品准备,与患者的沟通 【评分点】 准备和检查物品是否齐全完好，包括穿刺包有效期、麻醉药品及有效期（2’）[漏操作前准备 项或检查方法不正确均不给分] 核对患者的姓名、性别、床号(2’)[漏项不给分] 解释腹穿的目的，腹穿过程中的注意事项，叮嘱术前排尿，取得病人同意和配合（或获取知情同意书签字） (2’)[无口述不给分] 2.1戴口罩、帽子、洗手，患者体位的选择 【评分点】 操作者正确戴好口罩(1’)、帽子（1’)，消毒洗手液洗手(1’) 口述患者采取的体位 (1’)[无口述不给分] 2.2穿刺点部位选择 操作过程 【评分点】 左下腹髂前上棘与脐连线的中、外1／3交点处为穿刺点；或脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处为穿刺点[可口述] (2’) 2.3消毒 【评分点】 消毒皮肤，以穿刺点为中心由内向外画圈消毒，范围是半径10-15cm、不少于32 2 4 标准分 6 实得分
遍，后一遍消毒范围较前一遍略缩小(2’,应辅以口述) 2.4麻醉 【评分点】 4 打开穿刺包，戴无菌手套（1‘），检查器械（1’），铺洞巾;穿刺点处作局部麻醉，先回抽再注射麻药垂直逐层进行（2‘） 2.5 穿刺 【评分点】 检查穿刺针（是否针管通畅、针头锐利）(1’)，左手固定绷紧穿刺处皮肤，右手持穿刺针由麻醉点缓慢垂直刺入腹壁(1’)，然后倾斜45度进入腹肌1-2cm后再垂直刺入腹腔（1‘），有腹膜壁突破感后，即可接注射器，助手帮忙松开夹闭处，并固定好穿刺针(1’)，抽取腹水（2’）(无液体抽出不给分,反复一次扣1’至本项为0分为止]。抽取液体后夹闭橡皮管（1’），留样送检(1’)。 抽液结束，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，按压片刻，用胶布固定（1’）。 嘱患者平卧休息1-2小时，避免朝穿刺侧卧位；测血压并观察病情有无变化（2‘）。 [违反无菌原则，扣8’] 3.1操作熟练 【评分点】 总体评价 操作稳重熟练(1’) ，顺序有条理、不紊乱(1’) 3.2爱伤观念、文明用语、仪表、态度 【评分点】 3 2 10
操作时动作用力得当不粗暴 (1’)，操作中时刻注意患者的反应，询问有无头晕、恶心、心悸等(1’)，操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌（1’） 3.3物品复原整理 【评分点】 操作、答题总时间控制在8分钟内（1’），物品基本复原(1’)、废物废料销毁、丢弃到正确的位置（1’）[操作环境未清理干净或丢弃不当，均不给分] 备注 3
主要参考资料：
诊断学 第6版 人民卫生出版社 临床实习指南 第二军医大学出版社
国家执业医师资格考试临床执业医师实践技能应试指南（2011修订版）人民卫生出版社
默克诊疗手册 第17版
上海交通大学医学院OSCE考试腹穿
