中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
填表日期： 姓名 出生年月日时 体温 联系方式 项目 内容提示（也可打钩确认） 详细描述 若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出 现主要症状 主症特点 哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。 性别 婚否 身高 职业 体重 肤色 现住地 出生地 是否长期用过激素 是否长期用消炎药 血压 做过哪些内脏手术 胖瘦枯润 心率 血型 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热， 心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、 睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动 与平常是否不同？红，黄，白， 黑，青，有无光泽？ 白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色 舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑 生活习惯 面色 眼象 舌象 瘀点？舌尖红，舌边红） 舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕， 舌体是否干燥湿润，适中？） 舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻， 腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）中间有无裂痕 左：（次数，有力，无力，粗， 细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿），或者按病历本上最近的记录写上，下同 右：（次数，有力，无力，粗， 细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿） 耳 鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症， 化脓否？ 红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀 斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色 口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？ 脉象 目 口 齿 鼻 咽 胸 乳 胁 牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱 落？龋齿，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色 不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎 干，痛，痒，吞咽困难，咽炎 满，闷，胀，痛，热，凉 胀，痛，增生，肿块，左，右 胀，痛，热，凉，左，右 腹 肿，胀，痛，满，硬，凉，热， 喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音 有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？ 皮肤情况 外阴 肛门 心 心下 胃 肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧， 坠胀，挛缩 是否有痔疮 烦，悸，慌，紧，痛，凉，热， 跳快 满，堵，胀，烧 胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛 性质 头 痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头 黑 白，浓密，稀少 粗 细 软 硬脱落，斑秃，谢顶，额上发稀 僵，痛，酸，重，胀 头发 颈项 肩 臂 手 背 腰 痛，凝，酸，麻，胀，凉，热， 左，右 痛，凉，热，酸，麻，左，右 凉，热，干燥，出汗，麻，抖， 左，右 痛，酸，重，麻，胀，凉，热， 左，右 酸，重，痛，麻，凉，热，胀， 左，右，中间 痛，酸，重，麻，木，肿，胀， 凉，热，僵，软，左，右，内，外 痛，肿，胀，酸，麻，凉，热， 软，骨痛，左，右 痛，麻，胀，凉，热，左，右 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左， 右） 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左， 右，部位） 多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？梦游？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一时间容易惊醒？醒后入睡是否容易或困难， 腿 膝 足 睡眠 七情何者为重 呼吸 饮 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤， 恐惧，惊悸 哮，喘，咳嗽，气短，急，慢， 呼吸困难？叹息，打嗝， 多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜 多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻。口味咸淡，吃饭快慢 有无，颜色，稀浓，多少 食 痰 汗 有，无，少汗，多汗，白天汗， 醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？，饭后出汗？ 部位（全身，头汗，手足心汗， 心汗，半身汗（上下左右，胸部等））： 有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐，只吐而不呕？恶心？ 呕吐 大便 次数，干，湿，粘，腻，便秘， 失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？ 次数，量多，少，不畅，不禁， 颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多（一般几次）？ 周期，多，少，提前，延期，颜 色（深红，黯暗，鲜红，淡红），浓稠，清稀，血块？痛经？闭、崩？ 有，无，多，少，白，黄，赤， 黑，腥，臭 有 无 多少 阳亢 阳痿 早泄，梦遗， 手淫 曾堕胎 有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？ 小便 月经 白带 房事 胎产 既往治疗史 过去曾服过的药物，针灸、艾灸、 按摩、拔罐等，及疗效 血常规，大小便，肝肾功能，x 片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等 以上未能包含的其他症状或资料 医学检查 最后补充 提示： 1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片
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