法律尽职调查问卷
致： Xx Holding Inc.（以下简称“公司”）
自： x
日期： 20xx年6月23日
本法律尽职调查补充问卷（以下简称“调查问卷”）系就xx拟议投资公司之事宜（以下简称“拟议交易”），对公司、xx信息科技有限公司及公司直接或间接控制的其他企业（以下合称“目标企业”）进行初步法律尽职调查（以下简称“尽职调查”）而制作。希望此项尽职调查能得到贵公司的理解、及时配合和支持，以使该拟议交易顺利的早日完成。
本调查问卷的调查范围系根据截至本问卷发出之日我们所掌握的本次拟议交易情况而初步确定的调查内容。随着本次拟议交易及相关尽职调查之深化，尽职调查的范围可能会有所增加，届时可能会要求进一步提供文件和材料。对此，我们也希望能够获得贵公司的理解、配合和支持。烦请贵公司依照下述说明分别提供与目标企业有关的文件、信息，并分别就目标企业的文件和信息准备情况回复本调查问卷。
注1： 对于已提供的文件，请在“已提供”处打“√”。
注2： 对于待提供的文件，请注明预计提供的时间。
注3： 对于不适用或者无法提供的文件，请在“不适用”处简单说明理由。
注4： 除非本文中另有注明，请提供自目标企业设立之日至现今本调查问卷所列的全部文件。
注5： 请按照本调查问卷顺序装订文件，并在文件上注明与本调查问卷对应的序号；复印件请保证日期、印鉴、证件号码等关键信息的清晰可辨。
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序号 1. 1.1 需提供文件或信息 公司一般主体情况 已提供 待提供 不适用 我们没有收到公司取得的全部与生产经营有关的许可证，资质证书或 √ 其他证书，包括但不限于高新技术企业认定证书、软件企业认定证书、增值电信业务经营许可证等，请进一步确认公司是否拥有上述证照。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 1.2 我们没有收到目标企业现有监事和核心技术人员的基本信息，包括姓 √ 名、国籍、联系地址、职位、在公司的持股比例及其他业务利益（包括但不限于公司所提供的未偿还贷款、担保）、在除目标企业以外的任何其它企业所持有的权益及兼职情况、是否曾担任过任何因经营不善而被破产清算或因违法而被吊销营业执照的公司的法定代表人、董事、高级职员或股东。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 1.3 根据第一批已提供的材料，目标企业间接控制人中有境内自然人。我 √ 们理解，境内自然人在境外设立特殊目的公司及返程投资应办理有关外汇登记，待进一步提供相关文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 1.4 我们没有收到对目标企业任何已发行的股票期权的描述文件。根据已 √ 提供的材料，我们理解目标企业在境外设有员工期权计划，待进一步提供相关文件并说明是否尝试办理特殊目的公司外汇登记手续。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 2. 合同 2.1 提供所有涉及关联交易的合同/协议，主要包括目标企业和股东、董事、 监事、高级管理人员、核心技术人员之间签订的，或者目标企业和由上述人员直接或间接控制的第三人之间签订的合同/协议的汇总表及具体的文本。 2.2 我们没有收到尚未完全履行完毕的，与目标企业有关的含有借贷、保 √ 证、抵押、留置内容的合同/协议/函件的汇总表及具体的文本。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 2.3 提供除上述合同以外，目标企业和所有目标企业客户之间所订立的，尚未完全由目标企业或客户履行完毕的合同/协议的汇总表及具体的文本，包括： 2.3.1 根据邮件，我们理解目标企业在境内有三款产品已提交CFDA认证， √ 我们已收到两款产品的CFDA注册方案和注册代理合同。如有，请提供第三款产品相关代理协议以及任何有关文件。 请进一步确认目标企业是否有其他代理协议/分代理协议，并进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 2.3.2 根据第一批已提供文件中的《意向管理表》，目标企业与仁济医院等 √ 机构的合作项目正在推广或已达成购买意向。如有，请提供达成现阶段合作成果的任何意向书、协议或文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。
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序号 2.3.3 需提供文件或信息 我们没有收到目标企业的销售或分销协议。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的特许权合同/特许经营合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 知识产权转让协议（请见下方3.2） 我们没有收到目标企业的售后服务委托合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 根据第一批已提供文件中的《意向管理表》，目标企业与医学科学院肿瘤医院等机构的合作进入招投标阶段。如有，请提供相关招投标合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的设备租赁、融资租赁及其它信贷或财务协议。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的重大资产收购或资产处置合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的合资、合作、联营、私募以及承诺对外投资的文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有其他保密协议，包括含有保密条款的所有客户合同或其它协议，请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有其他不竞争协议或可能限制目标企业未来经营活动的协议，请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的管理协议。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有最近两年内订立的其他收购、合并或出售目标企业业务(含出售部份权益)或固定资产的合同，请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 我们没有收到目标企业的任何与政府部门、关联机构、内幕人士、竞争对手、管理机构或行业团体订立的协议。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有其他执行期限超过一年的其他长期服务或合作协议，请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有为合同一方、合同另一方因拟进行的本次收购而有权终止或修改条款的其他任何协议，请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 目标企业如有合同标的在人民币50万元以上的其他类重大合同。请进一步提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 已提供 待提供 不适用 √ √ √ √ √ 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.8 2.3.8 √ √ √ √ √ 2.3.9 2.3.10 2.3.11 2.3.12 2.3.13 √ √ 2.3.14 2.3.15 √ 2.3.16 √ √ 2.3.18 2.3.18 √
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序号 3. 需提供文件或信息 已提供 待提供 不适用 资产 3.1 不动产 3.1.1 我们没有收到目标企业目前占用或使用的所有不动产的清单，包括：房产、土地使用权；详细说明上述各不动产目前的权属状况，并提供所有相应的权属证书或文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.2 我们没有收到目标企业拟购买的所有不动产的清单：不动产的权属状况、权属证书或文件；任何协议、合同（包括但不限于由目标企业作为一方所订立的任何协议和合同）；任何评估报告；以及任何第三方给目标企业的任何书面通信（包括但不限于任何通知、答复或说明） 3.1.3 自有房产、土地使用权 3.1.3.1 我们没有收到目标企业的任何《房屋所有权证》。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.3.2 我们没有收到目标企业的任何房屋出售和购买合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.3.3 我们没有收到目标企业的任何房屋、土地使用权出租合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.4 关于租用物业的文件（就每一项物业提供一套文件） 3.1.4.1 我们没有收到目标企业的任何租赁合同，请进一步确认目标企业是否拥有上述物业、房屋等租赁合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.4.2 我们没有收到目标企业的任何租赁登记证明，请进一步确认目标企业是否办理过有关租赁登记。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.1.4.3 我们没有收到目标企业与租赁有关的业主之房地产证。请进一步确认目标企业是否存在上述物业、房屋等租赁。如有，请提供业主之房地产证。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2 知识产权 3.2.1 我们没有收到目标企业持有、拥有或正在申请的全球范围内的全部专利(专利申请权)、商标、服务标识、商号、专有技术、标志、域名、著作权的清单及有关注册证书。请进一步确认目标企业是否拥有上述知识产权权属证明。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.2 我们没有收到目标企业与他方订立的有关专利(专利申请权)的转让、许可协议及有关登记注册证明。请进一步确认目标企业是否拥有上述专利转让、许可/授权行为并提供有关文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
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序号 3.2.3 需提供文件或信息 已提供 待提供 √ 不适用 我们目前收到目标企业作为被许可方的技术许可合同一份，如有其它技术转让合同、技术许可合同、技术合作开发、委托开发合同以及注册、 许可批准及登记证明(若是涉外转让)，请进一步补充。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.4 我们没有收到目标企业的著作权、商标、域名的转让、许可使用协议。请进一步确认目标企业是否拥有上述著作权、商标、域名的转让、许可/授权行为并提供有关文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.5 请进一步确认目标企业是否拥有其他无形资产的清单、登记/备案文件、许可/授权合同。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.6 我们目前在目标企业内部劳动合同中看到了有关商业秘密的保密条款及文件，请进一步确认目标企业有关商业秘密的保密是否有其他政策文件并提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.8 我们没有收到潜在的有关目标企业所有或第三方所有的专利、商标、商誉、专有技术、域名或其他知识产权的争议或纠纷。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 3.2.8 我们没有收到任何声称目标企业侵犯或非法使用第三方知识产权的通信文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 4. 保险 4.1 我们没有收到目标企业的保险的汇总表，包括但不限于一般责任保险、财产保险、火灾、失窃和意外损失保险、给员工购买的平安意外险等所有保险。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 4.2 我们没有收到目标企业的保险索赔清单以及有关保险撤销或拒延的信函往来。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 4.3 我们没有收到目标企业的已按期缴清应缴保费的证明文件。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 5. 税务 5.1 我们没有收到税务局对目标企业的确认文件。根据已提供的材料，我们理解目标企业境外投资方（实际控制方）间接转让中国居民企业股权，需要向目标企业所在地主管税务机关进行申报，待提供有关申报证明。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。 6. 质量 6.1 我们没有收到目标企业相关取得的有关产品质量的相关认证、证明文件。我们理解目标企业的主营产品为人工智能医疗影像产品，请进一步确认目标企业是否拥有上述产品质量认证、证明文件并提供。如不适用，请在“不适用”处打“√”并简单说明理由。
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