编号：
曳引驱动电梯施工自检记录
使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ：□乘客电梯 □载货电梯
□液压电梯
施工类别 ：□安装 □改造 □维修 □移装 自检日期 ：
自检员（签字）： 审 核（签字）： 批 准（签字）：
自检结论：
（施工单位）
（公章或检验专用章）
填写说明及注意事项
1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求：
（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求
的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特
殊情况，可以填写“因??（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填
实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 4、“控制方式” “拖动方式” 填写用的代号： 控制 手柄控制 按钮控制 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 方式 代号 SK AK XH JX BL QK 拖动交流调压直流调速 交流单速 交流双速 方式 调速 代号 DC AC1 AC2 ACVV 交流调压调频调速 ACVF 5、平衡系数的自检数据填写附表1，各层门自检数据填写附表2。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、
观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯。
7、无自检员、审核、批准人员签名和施工单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。
第1页 曳引驱动电梯施工自检记录 共18页
设备基本情况
使用单位地址 联 系 电 话 管 理 部 门 安 装 地 点 施 工 单 位 施工单位 项目联系人 施工开始日期 设 备 名 称 制 造 单 位 维护保养单位 额定载重量 额 定 速 度 层 站 数 kg m/s 层 站 门 联系人 安全管理人员 使 用 单 位 设 备 编 号 施 工 单 位 许可证编号 施工单位 联系电话 竣工验收日期 规 格 型 号 产 品 编 号 制 造 日 期 乘 客 人 数 提 升 高 度 控 制 方 式 邮 编 位 m 轿 厢 尺 寸 深 mm；宽 mm；高 mm 拖 动 方 式 开 门 方 向 曳引机型式 曳引轮直径 电动机型号 电动机转速 限速器型号 缓冲器型式 □中；□左；□右；□垂直 □ 无齿； □ 有齿 mm r/min □蓄能；□耗能；□非线性
开 门 方 式 安全钳型式 曳引绳规格 曳引绳根数 电动机功率 动 作 速 度 上行超速保护 □自动； □手动 □瞬时式；□渐进式 根 Kw m/s □安全钳； □夹绳器 □叠式制动；□其它
曳引驱动电梯监督检验自检报告
