项目编号□□ □□ □□ □□□□
第三类医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 受理机构: 受理日期:
二○○九年五月 填 写 说 明
一、 申请书各项内容,必须实事求就是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易
辨。
二、 本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料: １、 医疗机构执业许可证(复印件)
２、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、
设备与技术条件情况等) ３、 本机构医学伦理审查报告
４、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、
职务、职称等情况)
５、 与本项目相关得管理制度与质量保障措施 ６、 与本项目相关得《知情同意书》模板
７、 开展本项目得风险评估与应急预案 ８、 相关得临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
名性医单邮院位政等地编称 质 □综合性医院 □专科医院 其它: 级 址 码 平方米 床位数 级 等 其它: 联系电话 联系电话 联系电话 传真 在编人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子邮箱 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 张 相科设情 应 室置况 二、 主要技术人员情况 1、 项目人员总体情况
卫生技术人员 总医师 计护理人员 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 其她 职人称 数 正高级职称 副高级职称 中级职称 学历 学位 专科 其她 从事本 总计人数 姓 博士 硕士 学士/本科 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 专业时间 主 要 人 员 情 况 2、 项目负责人简况
姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 1. 何时何地开始从事本项目得专业工作 2. 本项目专业培训(进修)情况 a) 时间: b) 地点: c) 指导医师: d) 操作例数: e) 参与例数: f) 其她需说明情况: 3. 专业工作简述(含临床实践、教学与主要科研情况):
第三类医疗技术临床应用申请书
