A11
工程款支付报审表
工程名称： 厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程 编号： 致：厦门长实工程监理有限公司 （医高专项目监理部）： 我方已完成了 工作，按施工合同约定，建设单位应在 2006 年 月 日前支付该工程预付/进度款共（大写） （小写： 万元），请予以审核。 附件： 承包单位（章） 项目经理 签发日期2006、 监理工程师 签收日期 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款报审表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ），请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、项目监理机构审核记录 项目监理机构 总监理工程师 日期 建设单位审定意见： 建设单位（项目）负责人 日期 厦门市建设监理委员会监制
A12
工程变更费用报审表
工程名称： 编号： 变更项目 根据本工程批准的“工程变更单”（编号 号），现提该工程费用申请，请予审批。 附件： 1、变更工程量计算 2、变更依据 承包单位（章） 项目经理 签发日期 监理工程师 接收日期 审查意见： 专业监理工程师 日期 审核意见： 总监理工程师 日期 审定意见： 建设单位（项目）负责人 日期 厦门市建设监理委员会监制
A13
费用索赔报审表
工程名称： 编号： 致 ： 根据施工合同第 条第 款的规定，由于 的原因，我方要求索赔的金额（大写） ，请予审查批准。 附件： 1、索赔的详细理由。 2、索赔金额的计算。 3、证明材料。 承包单位（章） 项目经理 签发日期 监理工程师 签收日期 致： （施工单位） 根据施工合同第 条第 款的规定，你方提出的 费用索赔申请表（第 号）索赔金额（大写） ，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由。 附件：1、索赔金额的计算。 专业监理工程师 总监理工程师 日期 建设单位审定意见： 建设单位（项目）负责人 日期 厦门市建设监理委员会监制
A14
混 凝 土 浇 捣 令
工程名称：厦门医学高等专科学校B标段实验楼1#楼 编号：JDL-01 计划浇筑部位 计划浇筑数量 B标段1#楼独立基础 135M3 砼设计强度等级 拟期坍落度次数 C15 5次 商品砼 砼试块组数 4组 计划浇捣时间 2006、3、31 搅 拌 方 式 以下内容是否已通过验收或落实（分管人员签字） 序号 项 目 自检核查情况及检查人员签字 核查人员签字 无 合格 无 浇水养护 有防护措施 序 号 项 目 自检核查情况及 检查人员签字 1 钢筋工程 9 水管预埋、预留 无 10 暖通预埋、预留 无 土建工程 2 模板工程 3 预理、预留 4 养护措施 5 防护措施 安11 电管预埋、预留 无 装有到位 工12 原材料数量 程13 原材料质量 合格 14 运输保障 15 设备保障 有保障 有保障 浇筑机具准备齐6 浇筑机具准备 全 浇筑方案或交有技术交底 底 8 护筋、护模人员 7 第WT20061108 其16 避雷 他 施工单位值班人员： 砼配合比报告编号 施工单位技术负责人 专业监理工程师核查意见 土建监理： 安装监理： 其他： 总监理工程师核查意见： 总监理工程师（签字）： 日期： 厦门市建设监理委员会监制
监理表格-11
