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2010.07.14 林兩傳醫師傷科手法學習心得 作者 林峰而先生 2009.02.11 一個\特別\的傷科臨床實錄 springdrlin 2008.11.29 一個少見的醫案 springdrlin
一個少見的醫案
分享 FacebookPlurkYAHOO! 林兩傳 醫師
榮春中醫診所院長
前幾年一個夜診，來了一個女性病患，三十多歲，手上還戴著醫院住院特有的手環，一臉的病容，臉色有點晦滞，走進診間時，還小心翼翼的護著她的左手。她告訴我說，她還在林口長庚醫院住院，院裏的醫生要她來的。
那個時候，我正在替林口長庚醫院中醫部的所有住院醫師及實習醫師上課，每個月兩次。而長庚醫院中醫部的住院醫師，有中西共訓的計劃，中醫部的住院醫師，有西醫執照的，會到西醫相關科别去受訓，比如說是內科、婦產科、骨科、復徤科、一年或三年不等，依要不要拿西醫的專科醫師資格而定。那個病患剛好是一個在婦產科受訓的中醫部醫師私底下轉來的。
病患一付茫然不知所措的表情，告訴我她目前還在婦科病房住院，是照顧她的住院醫師要她來，她不太能理解為什要叫她到中醫診所來。
這個已婚多年未曾懷孕的婦女，半個多月前，因子宮頸癌，剛剛動過整個子宮切除手術，保留了卵巢。病理報告表示雖已過了原位癌，但還在初期，因此醫師判斷並未擴散，所以沒有做進一步放療化療等治療。
問題出在手術後的幾天。術後傷口復原情況良好，疼痛消失頗順，也很快排氣，就在一切看似圓滿順利的時候，病患的左下臂尺側，沿著尺神經分佈的區域，開始出現麻痹的感覺，一直麻到末兩指，症狀進行得很快，由輕而重，由麻而痛，兩三天內，病患便疼痛不堪，疼痛持續不斷，無法睡眠。且痛區一碰觸便如電擊一般，難以忍耐。
醫院做了肌電圖，核磁共振等各種檢查，無法確定病因；做了各種物理治療，也無法緩解疼痛，醫師束手無策，又折騰了一週，病患痛苦萬分，那位住院醫師
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只好把她轉給我試試。
就症狀來看，是典型的尺神經壓迫没有問題。只是少見没有意外傷害，且没有工作或不良姿勢的長期蘊釀，會痛得如此厲害，更奇怪的是來勢如此之急。
做身體結構檢查追尋病因時，發現跟其他尺神經被壓迫的病患並無兩樣，都是同側略下方的肋骨—4、5、6肋的翻旋，肋骨間張力增加，而背後的觸診，病患採雙手抱胸低頭的姿勢，可見肋骨凸頂且胛骨上滑些，而正坐抬頭時可見肱骨頭在關節內因胛骨的上舉而略內陷下滑。因著胛骨的上滑及耾骨的內陷，肱三頭肌被拉長而張力增加，這時尺骨會受到額外張力的牽扯，於是肱骨和尺骨會錯縫(因著筋出槽而來的骨錯縫)，尺神經溝上附著的靭帶因此被旋扭而壓迫尺神經。
簡單說來就是肋骨翻轉而改變胛骨肱骨的位置，最後去壓迫尺神經。就一般尺神經壓迫的病患來說，都是因為脊柱的曲度改變了，由肋骨形成的桶狀結構跟著變形，4、5、6肋外翻才會造成上述的變化。於是一般的治療情況都是調整脊椎的曲度(調骨盆或鬆解相關肌群)，鬆解4、5、6肋的翻旋。經兩次過的治療，該病患也是如此處理，病患覺得無任何改善，第三次來診時，再做觸診檢查，居然跟第一次時一模一樣結構並未被我所改變，於是心中大奇。
我仔細回想前兩次的治療，每次都已經把脊椎卡住的地方解開來了，肋骨和胸椎間的互動也正常，没有理由會完全没改善才對。再重新仔細檢查了一次，發現最大的張力來源，還是由肋骨而來，便猜想應是有什麼原因，使得骨盆回不來，以致於肋骨一直受到牽引，才造成治療上的障礙。於是要她去照了腰部含骨盆的x光片。果然x光片顯示了非常的歪斜兼錯位。而且兩側腸薦關節已經變形卡死，無法調整回原狀，因此對病患說明只能緩慢的鬆解肌肉張力，讓症狀逐部改善，而無法一下子消除症狀。
又經過兩次的治療，依然沒有寸進，不禁讓我懷疑起自己的診斷。因為骨盆歪鈄並非起於一時的變化，但該病患的症狀卻來得快又急。而且病患兩側腸薦關節雖歪斜得厲害，但其上的肌腱張力及靭帶旋扭變化並不明顯，顯示已是經年累月適應的結果，可能跟主述症狀關係不大。於是在周身仔細重作觸診，才發現原來左側肋骨的張力源自於肚子內。略深壓左側下腹時，病患痛得哭了出來。這時才跟她原本的病史連了起來，尺神經壓迫該是由於腹部手術後粘連，腹膜粘住體壁上的肌膜，再由腹內外鈄肌牽扯肋骨後造成的。遂轉而著手處理腹部的粘連，她的手麻才開始改善。
在這之前，我曾治療過一個醫學中心骨科病房的書記，她也是經歷過子宮切除
的手術，後遺症是常見的腹部粘連，造成腸蠕動的障礙，有著長期嚴重的便秘。我用手法解開了腸間粘連的組織，未服用藥物便秘就好了。後來也治療了不少腹部手術後遺症的問題，但影響都局限於腸胃泌尿道，而沒有注意到因此而牽扯全身結構的變化。
從治療了上述尺神經壓迫的病患後，才開始注意到腹部粘連對於身體結構的影響。果然在仔細的檢查之下，有許多長年病痛難以治療的病患，都是腹部動過大手術，粘連組織牽扯腹直肌使脊柱的曲度被迫改變，或牽扯腹內外斜肌拉歪整排肋骨，或牽扯髂腰肌腰大肌影響由腳上來的受力線。這些的牽扯，會使得結構發生功能上的障礙，而造成各種病痛。而常常這些病痛症狀，都被內科醫師以單純抽象的氣血虧耗、經絡受損、氣滯血瘀來解釋，錯失了手法或針灸對於實際組織變化的處理，以致於白吃了許多藥而效果不彰。
至於腹部有粘連組織牽扯其他結構，要如何診斷呢?我們的脊柱排列原本順暢而圓滑，如果其中 一兩 個椎體有不正常的往前凹陷，則大概腹部有不正常的收縮張力(通常便是因不正常的纖維組織收縮，而發生的粘連)，使得脊柱中部份的椎體受牽連，受到牽扯的椎體會往前輕微塌陷，從而發生脊椎曲線不正常的轉折。略前陷的椎體往右旋,便是右邊的腹部有粘連，往左旋便是左邊。
另外提個相關的狀況。有些長期胃痛胃炎的病患，胃區周圍的肌肉會一直處於輕微收縮的狀態，以保護胃部不要受到擠壓，長久處在這種情況下，腹部肌肉間的筋膜因受到轉折扭曲的張力，而發生肌肉間的粘連，這種肌肉間的粘連會造成結構原本運作的限制與困難，比如說身體前彎後仰的角度不足，這是因脊柱曲度的增加而來。這時候胸椎6、7、8、9節間的互動會減少，甚至進而卡死不動。如此一來會造成脊椎調整上的一個大難題，必須用針灸或手法解開胃區的肌肉，並用藥物解決胃痛的問題，否則脊椎的重整不易達成。
文章資料由徐福惇醫師彙整
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