楚雄州职工大病补充保险运行情况分析
永培映1 金利东2 刘昌伟1
【摘 要】【摘要】楚雄州职工大病补充保险引入商保公司，采取合署办公方式，共同经办管理。2008—2010年，除州本级、楚雄市的基金收支差异分别为-6.15%、-6.73%，禄丰县为7.32%外；其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用，与缴纳的保费比例基本一致。但异地转诊比例高，达43.48%，医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。
【期刊名称】中国医疗保险 【年(卷),期】2012(000)011 【总页数】4
【关键词】【关键词】 职工；大病保险；情况分析
（1人保健康楚雄中心支公司 楚雄州 675000；2楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州 675000）
1 调研方法
采用定量分析方法，对楚雄州城镇职工大病补充保险，以2008年至2010年不同医疗机构、不同病种、不同地域的数据进行比对分析，查找造成基金不合理支出的原因。
2 调研流程
前期资料收集、方案设计与论证、访问员培训及各项准备工作、实施调研（数据的收集、复核与整理、对数据进行分析）、撰写调研报告（根据分析报告提出控制不合理医疗费用的建议）、为政府提出公共卫生预防建议。
3 经办主体、结果及分析
3.1 经办主体
根据《云南省人民政府关于贯彻落实国务院保险业改革发展文件的实施意见》（云政发[2006]174号）、《楚雄州人民政府关于贯彻落实省政府保险业改革发展文件的实施意见》（楚政发[2007]36号）的相关精神，州政府引入商业保险公司，以州人力资源和社会保障局管理为主导，中国人民健康保险股份有限公司进行风险管理，以合署办公方式进行合作。其中，人社部门的主要任务有四项：一是负责全州大病补充医疗保险业务的管理和经办服务；二是负责根据年度大病保险基金收支情况，适时制定或调整医疗保险政策；三是与健康保险公司共同采集理赔案件明细清单及就诊医院的医疗费用结算数据，并授权保险公司依法核查有关医院的医疗费用，完成稽核调查工作；四是对健康保险公司在合作业务中的政策指导及操作流程、业务质量、财务数据的监督、检查。健康保险公司的主要任务有四项：一是协助医保经办机构对参保人员管理及具体业务的经办；二是按季度对大病保险的费用发生情况统计分析，提出合理化建议供政府部门参考，为制定相应政策提供准确依据；三是对辖区内的定点医疗机构进行实时监控，杜绝定点医疗机构发生违规、违法行为；四是健康保险公司根据辖区参保人员的需要，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，并在医保经办机构授权下，对异地就医者进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审工作。四年来双方合作良好。 3.2 保费收入分析
2010年，城镇职工大病补充保险参保人数为21.5万人，其中州本级参保人数占32.4%，禄丰、楚雄分别占16.6%和11.6%。全州3年参保人数平均增长近
4%，保费平均增长近15%（见表1）。 3.3 基金支付情况分析
2008年至2010年，职工大病补充保险共处理赔案6683件，支付赔款8603万元。3年案件平均增长率为42.07%，赔款平均增长率为46.46%，赔款绝对增长率高达339.38%。全州3年件均赔款为12873.27元，件均最高的州本级为14090.08元（见表2）。
3.4 支付州内定点医疗机构基金情况分析
在本州内，职工大病补充保险基金使用情况基本正常，即除了州本级、楚雄市、禄丰县收支差异分别为-6.15%、-6.73%和7.32%外，其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用，与各县市参加大病补充保险所交纳的保费比例基本一致（见表3）。 3.5 职工大病补充保险主要疾病分析
对全州城镇职工大病补充保险3年来的10种主要疾病进行统计发现，在处理的6683件赔案中， 恶性肿瘤、骨科疾病、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病、胰腺炎、白血病、肝硬化、糖尿病、高血压、主动脉病等10种疾病就占了5099件，占比达76.3%，10种疾病3年共支付赔款6697.48万元，占总赔款的77.85%。下面重点分析如下三种疾病的发生及费用等情况。
恶性肿瘤：全州3年共进入大病补充保险报销2388件，占大病补充保险案件数的35.73%，占参加大病补充保险总人数的3.8‰。共支付赔款2821万元，占全州大病补充保险赔款总数的32.79%。恶性肿瘤是对我州城镇职工身体健康威胁最大的疾病，数据表明，该病有逐年增长比例较高的趋势，在参保人数基本不变的情况下，3年平均进入大病报销的赔案增速高达48.5%。其中南华
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