2017年护理质量和安全管理与持续改进方案
护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的
通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨
提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针
1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；
2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；
3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
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4、护理表格书写合格率≥90%
5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100%
9、年压疮（可避免的）发生率0
10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构
医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组 长：刘宝侠
成 员： 郭君 陈栓棋 侯丽莉 刘艳红 王云 王亚妮 周海霞
（二）护理部质量监控小组成员分工：
一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组
组长： 刘宝侠
成员：王亚妮 王云 刘艳红
二组：手术室工作质量、供应室工作质量 及护理安全质量 组长：侯丽莉 成员：刘艳红
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三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。
组长：郭君 成员：陈栓棋
四组：健康教育质量、护理人员着装、护理技术操作。 组长：刘宝侠 成员：侯丽莉 周海霞 六 护理质量持续改进方案
(一）、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。 (二）、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 (三）、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
(四）、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
(五）、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。
2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
(六）、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
(七）、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。
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(八）、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。
2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。 (九）、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。 (十）、鼓励不良事件的主动上报。
1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
2、汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
(十一）、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。 七、护理部质控组 【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
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4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、现病历和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；
重点科室手术室、产房、供应室等重点部门重点检查。 3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
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