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⑴保持引流通畅:避免导管受压、扭曲、堵塞。
⑵训练膀胱功能:进行骨盆底肌训练,定时开放导尿管,3-4小时一次,使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
⑶防止逆行感染:定时更换尿袋,严格无菌操作;观察记录尿液量、颜色、性质,若发现尿液混浊,沉淀或出现结晶,应及时进行膀胱冲洗;使尿管及尿袋低于耻骨联合水平,切忌尿液逆流。
⑷保持尿道口清洁,每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次 四、减轻疼痛
疼痛 与手术后组织损伤有关 护理措施
1.生理方面 帮助病人处于舒适体位,使肌肉松弛,减少可能产生疼痛的肌肉阻力。及时评估病人疼痛的情况,帮助病人找到减轻疼痛的方法,保证病人的休息。
2.心理支持 应尽量陪伴病人,允许并鼓励病人表达内心的感受,并对其感受表示理解。指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧,让其有自我控制的能力。此外,在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人,让其有思想准备。
3.药物止痛 及时为病人应用镇痛药物,药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。使用止痛药物的注意事项有:
(1)使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证和禁忌证。
(2)病人未明确诊断之前,勿随意使用止痛药,以免掩盖或延误病情。 (3)术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药,开始给足剂量,以后改为维持量。必要时联合用药。
(4)如果非麻醉性药物能够达到止痛效果,就不要使用麻醉性药物。 (5)用药后评估和记录止痛效果。注意观察病人用药后的反应,根据个人情况调整用药剂量。使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾。1.遵医嘱应用镇痛药,并注意观察是否出现呼吸抑制及镇痛效果,根据需要适当调整。
4.胸带约束、咳嗽时协助固定胸部,减轻咳嗽时切口的张力,减轻疼痛。 5.健康教育 有些病人认为手术后疼痛是不可避免的,应该忍受。所以,
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应向病人讲解与疼痛有关的知识,术后疼痛可能带来的影响及应对的方法,帮助病人舒适安全地渡过围手术期。
五、心理护理
焦虑与恐惧 与对疾病的恐惧和担心疾病预后等有关 护理措施
1、建立良好的医患关系 建立良好的医患关系是稳定患者情绪的重要一环.所以要主动了解其心理状态,要主动热情与病人交谈,以良好的言行神态给病人以温暖,信心和力量,使病人产生信任感,安全感,减少顾虑,减少烦恼,以最佳心态接受手术。
2、注重宣教和解释工作 指导病人正确认识疾病,手术能改善病人的进食,提高生活质量,改善营养状况。针对患者的不同心理状态,主动讲解手术和各项治疗,护理的意义、方法、大致过程,以及让同病室病人进行现身说法,往往这样效果较好,尽可能的减轻其不良反应并和家属一起向患者做一些劝解工作,鼓励患者树立起战胜病魔,克服困难的信心,并争取亲属在经济方面的积极支持和配合,以消除患者的各种思想顾虑,心理状态趋向平稳.
3、严格遵守职业纪律 对癌症病人,应注意实行保护性医疗制度,尊重理解病人隐私,不能当着病人的面谈论病情与预后,不能有任何蔑视的表示和取笑的言行.并要鼓励病人正确对待病情,鼓足生活勇气,一心一意配合手术.
4、高质量的完成术前准备和护理 术前一日,麻醉医生,巡回护士应与病房医护人员一起做好术前准确工作,对精神紧张恐惧、焦虑猜疑等心理状态严重者,于前一日晚给予镇静剂。
5.食管癌术后,病人常因为疼痛、短期内不能正常进食和担心预后产生焦虑与恐惧,护士应及时倾听病人的主诉,讲解各种治疗和护理的意义,协助并鼓励病人配合治疗和护理。
六、并发症的预防与护理
㈠吻合口瘘包括颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。其中胸内吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症,多发生于术后5~10日,死亡率高达50%,是造成病人死亡的主要原因。 1.吻合口瘘发生原因
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1)生理解剖学原因:食管缺乏浆膜层,且肌纤维呈纵形走向,容易发生撕裂。食管血液供应呈节段性,缺乏丰富的血管网,易造成吻合口缺血。若术中损伤食管的营养血管或缝合等原因,都会形成吻合口血运不良而发生吻合口瘘。 2)吻合口张力太大:缝合处张力过大及缝合技术欠佳都是造成吻合口瘘的原因。术后护理不当:最常见的是胃肠减压管受压、打折导致不畅,负压不够,造成肠腔胃内过度膨胀,致使吻合口张力增高。其次,进食过早,过量,导致胃过度扭转引起幽门梗阻而致胃极度扩张,造成吻合口瘘。
3)感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等:患者营养不良是吻合口瘘的重要因素。术前由于食管癌患者长时间不同程度的进食困难,绝大部分患者术前入量不足。全身条件差,术前未予纠正严重营养不良、贫血,加之手术打击大,代谢增高,术后要求禁食1周,加重患者营养不良, 严重影响了吻合口的愈合并增加吻合口瘘的发生 2.临床表现:
颈部吻合口瘘表现为颈部切口红、肿、疼痛,切口渗液或切口有似营养物质渗出。胸内吻合口瘘表现:①高热:体温突然升高,达到38.6 ℃~39.5 ℃,心率增快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解、白细胞计数升高,伴有中毒症状。②胸腔引流液为浑浊液,有食物残渣。③胃管内注入或口服亚甲蓝稀释液后,胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊。 3.护理
1)颈部吻合口瘘的护理:①确定吻合口瘘后立即开放伤口,充分引流,以防分泌物及食物残渣进入胸腔,造成脓胸。随时更换敷料,保持切口清洁
②减轻吻合口张力 术后病情稳定后指导病人将床头抬高,保持头、颈前曲位,限颈部后伸并嘱病人头颈部不要左右摇动,减少颈部活动,减轻吻合口张力,促进吻合口愈合。
2)胸内吻合口瘘的护理:①嘱病人立即禁饮食。②协助医师行胸腔闭式引流并常规护理。③合理应用抗生素:对伤口分泌物进行细菌培养,在发热高峰期抽取血培养加药敏,选择敏感的抗生素。④严密观察生命体征,对高热患者及时降温。出现休克,应积极抗休克治疗。⑤遵医嘱给予静脉营养支持。⑥心理护理:护理人员要及时进行心理疏导,安慰鼓励患者,讲明术后吻合口瘘是治疗中可能发生
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的并发症。不会危及生命,只要积极配合治疗,切口就会很快愈合,清除紧张情绪,主动配合治疗。
㈡乳糜胸是食管癌切除术后较严重的并发症之一,多因手术伤及胸导管或其小的分支,多发生于术后2~10日。轻者可导致水电解质紊乱,低蛋白血症,机体免疫功能下降,重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此食管癌术后加强胸引管的观察与护理,及早发现乳糜胸征象,并采取积极有效的治疗和护理措施,显得尤为重要。
1.临床表现 乳糜胸患者均有不同程度的胸闷、气短、心悸、呼吸困难等症状;在体征上,有纵隔移位、脉率加快、血压下降,患侧呼吸音降低、叩诊浊音。从胸腔引流管可引出大量液体,术后早期胸液多呈血性、淡红或淡黄色。如已进食,特别是进食乳剂类之后,则出现典型的乳白色液体。因为大量淋巴液的丢失,在较短时期内,患者可能出现营养不良、不同程度的贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。 2.护理:
⑴ 观察生命体征变化:耐心倾听患者主诉,注意病人有无胸闷、气促、心悸、甚至血压下降。
⑵ 协助处理:若诊断成立,应迅速处理,留置胸腔闭式引流,及时引流胸腔内乳糜液,确保引流管的通畅及有效引流,使肺膨胀。
⑶嘱病人禁饮食,并给予肠外营养支持。发生乳糜胸后机体会丢失大量的脂肪,淋巴液及电解质,容易导致营养不良,免疫力低下,易感染,因此禁食期间,应遵医嘱给予静脉高营养,如脂肪乳、氨基酸或卡文,及时补充水电解质,白蛋白、血浆等,合理安排输液顺序,保持均衡营养,纠正负氮平衡,提高机体免疫功能。⑷发生乳糜胸后机体免疫功能下降,容易继发感染,应遵医嘱按时应用抗生素,定时监测体温,严格执行无菌操作,指导有效的咳嗽,咳痰方法,预防肺不张及肺部感染,及时检查电解质,维持酸碱平衡,防止继发吻合口瘘的发生。 ⑸保守治疗无效者,手术结扎胸导管。
⑹心理护理:发生乳糜胸后患者体质虚弱,加上胸闷气短,呼吸困难,会引起患者及家属的焦虑,怀疑,加之术后全身管道,活动不便会造成患者情绪低落,对
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治疗有抵触心理,我们应该做好解释工作,鼓励并帮助患者树立信心,讲解心理问题对疾病恢复的不利影响及积极配合治疗的重意义,介绍成功病例和药物治疗的作用、效果及治疗中的注意事项,解除恐惧心理,多给予关怀和心理支持,取得患者的信任。
㈢心律失常是食管癌术后常见的并发症之一,多发生于术后4日内,常见的有心动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等。若处理不当,严重时可能危及生命。
心律失常原因分析:
1. 年龄 高龄是食管癌术后发生心律失常的重要原因之一。
2. 术前合并疾患 与患者心肺代偿功能差,对手术的耐受力差密切相关 3. 手术因素
1)麻醉及手术时间过长易引起术后心脏并发症。
2) 开胸手术致胸腔负压消失,血流动力学改变,心脏负荷加重,牵拉肺组织致通气/血流比值下降,儿茶酚胺大量释放引起心律失常。
3) 食管癌的慢性消耗和吞咽困难使患者术前已存在贫血、营养不良、失血代偿能力低下等。一旦术中失血过多,往往创面渗血渗液更多,手术创伤更大。而这些客观原因,均可导致患者术后低血容量或贫血不能及时纠正,从而增加心律失常的发生率。
4. 缺氧 食管癌开胸术后,由于麻醉、手术创伤、术后疼痛等刺激,影响患者的肺通气和换气功能,致低氧血症及CO2潴留,激发心律失常。
5.水电解质、酸碱失衡 术前术中失水,术后引流及创面渗血、渗液未能及时补足,以及心功能不全患者控制补液、使用利尿剂,均可导致水电解质及酸碱平衡失调。尤其是低血钾,能增加心肌应激性,诱发心律失常。
6.其他 术后疼痛、焦虑、发热、咳嗽、补液速度过快、肺部感染,以及术后并发吻合口瘘,胸腔积液、脓胸、气胸等使纵隔、心脏受压,容易导致心律失常。 护理: 1.术前护理:
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食管癌病人的护理
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