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食管癌病人的护理
【流行病学】
食管癌是常见的消化道癌肿,发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌,我国每年约达15万人,我国是食管癌高发地区,我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高,此外,山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上,男性多于女性,男女比例约1.3~2.7:1。
【解剖生理】
1.食管是一输送饮食的肌性管道,成人食管长约25—28cm,门齿距食管起点约15cm,食管上连咽部,前在环状软骨下缘水平,后相当于第6颈椎,在气管后面向下进入后纵膈,约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门, 2.食管分段
颈段食管:食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处,内镜检查距门齿15~<20cm。
胸上段食管:胸廓入口至气管分叉平面,内镜检查距门齿20~<25cm。 胸中段食管:气管分叉平面至贲门口全长的上1/2(交界处大致在下肺静脉水平),内镜检查距门齿25~<30cm。
胸下段食管:气管分叉平面至贲门口全长的下1/2,通常将食管腹段包括在胸下段内,内镜检查距门齿30~40cm
3.食管的三个生理狭窄
第一处:食管入口,环状软骨下缘 第二处:主动脉弓水平 第三处:穿过膈肌处
是肿瘤、憩室 、瘢痕狭窄等好发处。
4.结构:黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。
食管无浆膜覆盖,而浆膜层是最有利的愈合组织,对胃肠手术尤其重要;食管的肌纤维呈纵形走向,比较脆弱,容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉,来自不同动脉,上端有甲状腺下动脉的分支,气管分叉处有支气管动脉的分支,较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支,下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有
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交通支,但不丰富,特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差,所以术后容易造成吻合口缺血,愈合差。
5.胸导管 是全身最大的淋巴管,起于腹主动脉右侧的乳麋池,向上 经主动脉裂孔入后纵隔,位于椎骨和食管之间,较粗,接受乳糜。包括:隔以下所有器官、组织的淋巴液,左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。
6、神经支配 食管横纹肌—喉返神经
食管平滑肌----迷走神经和交感神经 食管对机械刺激敏感,对不同的食物有不同的运动反应,食物越粗糙,蠕动越有力。
【病因】
食管癌的病因至今尚未完全明确,下列因素被认为是重要的致癌因素。 1.慢性刺激 长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤,增加了对致癌物的敏感性。
2.化学因素 亚硝胺是公认的致癌物,在高发区的粮食和饮水中,其含量显著增高,且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。
3.生物因素 长期进食发霉、变质的含有真菌的食物,有些真菌自身有致癌作用,有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。 霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。
4.缺乏某些营养元素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果,造成维生素A、B2、C等缺乏;饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。
5.遗传因素 食管癌的发病常表现为家族聚集性,河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。食管癌高发家族中,染色体数目及结构异常者显著增多。
6.食管自身疾病 食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变的危险。
【病理生理】
胸中段食管癌较多见,胸下段次之,胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌,其次是腺癌。
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按病理形态,中晚期食管癌可分为5型:
⑴髓质型:约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部或绝大部分,恶性度高。切面呈灰白色,为均匀致密的实体肿块。
⑵蕈伞型:约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,底部凹凸不平。
⑶溃疡型:约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡,溃疡的大小和外形不一,深入肌层,阻塞程度较轻。
⑷缩窄型(硬化型):约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞症状。
⑸腔内型:较少见,约占2-5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 食管癌起源于食管黏膜上皮,癌肿逐渐增大侵及肌层,并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展,出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移,血行转移发生较晚。
【临床表现】
1.早期:常无明显症状,在进粗硬食物时有不同程度的不适感,包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢,并有停滞或异物感。上述症状时轻时重,哽噎、停滞感常通过饮水而缓解,进展缓慢。
2.中晚期:典型症状是进行性吞咽困难,首先是难咽下干硬食物,继而半流质、流质饮食,最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管,易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵入气管,形成食管气管瘘;肺与胸膜转移,出现胸腔积液;侵入大血管可出现呕血。
(2)体征:逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大,肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。
【辅助检查】
(1)纤维食管镜和超声内镜:纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态,容易发现起源于食管黏膜的早期病灶,并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔
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内脏器转移等。
(2)食管吞钡造影:一般采用吞稀钡X线双重对比造影。早期食管癌可显示:局部黏膜皱襞增粗、中断,小的龛影,小的充盈缺损,局限性管壁僵硬。中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬,严重狭窄者近端食管扩张等。
(3)放射性核素检查:利用某些亲肿瘤的核素,如查,对早期食管癌病变的发现有帮助。
(4)气管镜检查:肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。
(5)CT:了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移,对决定手术有参考价值。
【处理原则】
早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意,确诊的最佳手段是纤维食管镜检查。根据进行性吞咽困难、消瘦等症状,对中晚期食管癌可初步做出诊断,再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊。
(1)手术治疗:早、中期食管癌首选手术疗法。方法有:①食管黏膜切除术:适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2,否则易发生狭窄。②食管癌根治切除术:切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结,然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合,或用一段结肠或空肠与食管吻合(图12-12,图12-13)。常采取的手术路径有:①左侧开胸切口:是最常用的手术路径,适用于中、下段食管癌。优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露;通过左侧膈肌切口比较易于游离胃,清扫胃贲门部及食管周围淋巴结,即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作;主动脉显露好,不易误伤。②右胸、上腹、左颈三切口:适用于中、上段食管癌切除,需行颈部重建术者,右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结。病人先左侧卧,右后外开胸解剖游离病变段及正常食管,然后关胸。病人仰卧位,开腹游离胃或结肠,经食管床上提达颈部,进行消化道重建。但需要反复铺巾,延长手术时间。③非开胸食管癌切除术:又称之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸,创伤小,但不能进行胸腔淋巴结清扫,仅适用于早期癌,心、肺功能差不宜开胸手术者。④其他手术:对于晚期食管癌
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磷、131碘、67镓等检
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病人,为解决进食,可作姑息性减状手术,如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等,以达到改善营养、延长生命的目的。
(2)放射治疗:单纯放疗多用于颈段、胸上段食管,也可用于有手术禁忌症,尚能耐受放疗的病人。与手术治疗综合应用:术前放疗,使癌肿缩小,间隔2~3周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记,一般在术后3~6周开始放疗。
(3)化学治疗:食管癌对化学药物敏感性差,适于与其他疗法联合应用,或用于晚期食管癌,以缓解症状。
(4)其他:中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。 【护理问题】
1.清理呼吸道低效 与手术、麻醉有关。
2.营养失调:低于机体需要量 与进食减少和机体代谢增加有关。 3.有引流不畅的可能 4.疼痛 与手术有关。
5.焦虑与恐惧 与对癌症和手术的恐惧,担心预后有关。 6.潜在并发症:心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。 【护理措施】 一、呼吸道护理
清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。相关因素:①麻醉药物抑制咳嗽反射,同时使呼吸道分泌物增加;②手术创伤大咳嗽无力;③疼痛使患者不敢咳嗽。
1.术前呼吸道准备:对吸烟者,术前2周应劝其严格戒烟。指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练。①腹式呼吸:用鼻吸气,吸气时腹部向外彭起,屏气1-2秒,以使肺泡张开,呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰(病人尽可能坐直,进行深而慢的腹式呼吸,咳嗽时口半张,吸气后屏气3—5秒,用力从肺部深处咳嗽,不要从口腔或咽喉部咳嗽,胸痛的病人,可先轻轻地进行肺深处咳嗽,将痰引至大气管时,再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。
2.术后呼吸道护理
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食管癌病人的护理
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