关于新型农村合作医疗运行机制存在的问题及对策建议

关于新型农村合作医疗运行机制存在的问题及对策建议

关于新型农村合作医疗运行机制存在的问题及对策建议

政协达州市委员会

我市自新型农村合作医疗制度实施以来，按照“增加补助、全面覆盖、巩固提高”的总体部署和要求，以便民惠民为基点，以基金管理为重点，以费用控制为核心，增添措施，促进规范，基本形成了“党政得民心、农民得实惠、卫生得发展”的三方共赢良好局面。但在实际运行过程中也还面临不少困难和问题。

一、新型农村合作医疗实施基本情况

我市新农合自2005年大竹县开始试点以来，目前，全市7个县（市、区）全部实施了新农合制度，以县为单位覆盖率达100%。2008年，全市有4900973人参加了新农合，参合率为95.18%；2009年，全市有4942402人参加新农合，参合率为96.23%。2008年度全市共筹集基金40294.42万元，补偿农民住院339690人次，住院总额60802.84万元,补偿金额23826.66万元,住院每人次补偿额701.42元,住院补偿率为39.19%;家庭门诊报销2523300人次,补偿金额为

4930.43万元;统筹基金使用率78.08%,基金沉淀7387.39万元。

通过参加新农合，农民享受到了国家政策的优惠，新型农村合作医疗的惠民作用正逐步体现，农民大病无钱医治的情况得到了缓解，许多常见病和多发病在基层得到了有效诊治。同时推行了一站式窗口化服务、定点医疗机构垫付直报、报账不隔夜等措施，方便了农民，降低了农民报销的成本。农民的参合意识逐步增强，参合积极性逐步提高。2009年，市上进一步优化和完善了新农合住院补偿方案：全市实行统一的统筹基金和家庭账户相结合的费用补偿模式；降低起付线、提高报销比例和封顶线，每次住院的起付线和报销比例为乡（镇）卫生院40元，超过起付线的补偿比例为65%，县级定点医疗机构起付线150元，补偿比例为55%，市级定点医疗机构起付线400元，补偿比例为40%，市外医疗机构起付线600元，补偿比例为30%，封顶线年报销30000元，保底补偿比例不低于总费用的20%；将部分门诊特殊疾病（慢性病）纳入门诊报销；对孕产妇住院分娩实行定额补偿，住院分娩的新生儿疾病筛查全额报销；将妇女病普查治疗纳入报销范围，参合妇女儿童报销在相应的比例上提高3%。 二、新型农村合作医疗运行机制存在的问题

我市的新农合工作虽然取得了一定成绩，但在运行中也存在一些急需解决的问题，主要表现为体制机制不健全、不完善。

（一） 筹资机制存在的问题

一是筹资难度大。目前我市新农合农民个人筹资部分的筹集缺乏多样化筹资手段，主要是在年末一段时间内集中筹集，动用大量的人力、物力进村入户收取。由于我市幅员面积大，农户居住分散，交通信息困难，加之我市是劳务输出大市，2008年有超过150万农民常年在外务工，这部分人还需电告或函告，筹资难度大。为稳定参合率、赢得各级财政的补助资金和减少干群矛盾，由基层干部垫资的情况较为普遍。 二是筹资成本高。从调查的情况看，层层开会动员、上门面对面宣传、挨家挨户收款、印发补偿政策宣传资料、参合农民名册核对、基础信息修订、《合医证》校验、以户为单位建立台账等，每组织一名农民参合，大概需3元左右，筹资成本较高。

（二）补偿机制存在的问题

一是参合农民的住院补偿水平不高。2008年，全市的实际住院补偿率只有39.19%,而基金的沉淀率都超过了20%,沉淀资金过多。

二是新农合基本用药品种过少。我市新农合用药只有854种，比起城镇职工基本医疗保险用药目录的2072种相差1218种，不能满足临床治疗需要，也直接导致农民报销比例偏低。 三是民政医疗救助制度设计不尽合理。民政对象与其它参合人员同样的报销比例在新农合报帐，没有更加优惠的新农合

补偿政策，由于实行事后救助，出院后凭票据报销，加之一些部门审核程序过多，因此救助效率低，低保对象、特困群众根本无能力垫支住院费用，往往放弃治疗。同时存在把医疗救助等同于大病救助，救助对象和范围过于狭窄，特别是一些常见慢性病患者长期门诊医治得不到救助。 （三）管理机制存在的问题

一是管办不分难履职。除大竹县实行管办分离的体制外，其余各县（市、区）乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任，经办审核人员在卫生院拿工资，卫生院既当裁判员，又当运动员，难以正确履行监管职能。

二是管理经费难保障。目前，我市各县（市、区）新农合工作经费保障情况普遍较差，最差的一个县的工作经费只有8万元，按每位参合农民计算不足0.08元。

三是网络监管未跟上。只有大竹和开江的网络监管进入到运行阶段，可以适时进行网络报帐和监管，达县、宣汉已进入网络管理试运行阶段。通川区、万源、渠县尚未建立起统一的网络信息平台，市卫生局和民政局也没有搭建新农合网络信息平台。

四是药品价格难监管。目前，乡镇卫生院的药品全是自己对外购买，不同级别、不同地域的医疗机构的同一品种药价各不相同，与零售药店价格有较大差距，直接影响了参合农民的利益。

（四）医疗服务机制存在的问题

一是公立医疗机构的投入严重不足。由于对政府举办的公立医疗机构实行差额预算管理或定额补贴，且数量较小，投入严重不足。因而医院职工收入、业务运转和自身发展离不开单位的经济效益，导致医疗机构以及职工在诊疗服务过程中的趋利行为难避免，不合理医疗现象难禁止。

二是乡镇定点医疗机构服务能力较弱。全市各乡镇卫生院基础设施、医疗设备和人才资源仍然相当紧缺。尤其是人才缺乏，从调查的情况看，全市乡镇卫生院的工作人员中专业技术人员不超过60%，具有执业资格的不到40%，难以满足群众的就医需求。

三是定点医疗机构行为不够规范。尽管各级卫生行政部门采取了许多措施强化对医疗机构的监管，但仍有部分医疗机构和医务人员放宽入院指征，诱导病人门诊转住院治疗，小病大治，不合理检查和用药，导致增加参合农民医药负担的现象屡禁不止。个别定点医疗机构弄虚作假，套取新农合基金的现象时有发生。

三、完善新型农村合作医疗运行机制的对策建议 （一）加强宣传引导，建立基金筹集的长效机制

要进一步强化对新农合的宣传。要充分发挥乡镇政府和村民自治组织在筹资中的作用，采取有效的宣传措施，让农民真正认识到新型农村合作医疗制度是切实的利民惠民之举，增