5.
4.
3.
2.
1.
明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
网站，查询相关内容。
的真实性、有效性、合法性负责。
提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
名 称：
食品流通许可换发申请书
申请日期： 敬 告
填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料
申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注
NO：
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 — 1 —
任。名
— 2 —其它信息
称
名称变化
换 发申请名称换发原因
许可证编号许可范围主体类型经营场所负 责 人
□
经营项目经营方式
申请人签字（盖章）：
本单位（个人）承诺，申请换发许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责
年 月 日
有效期延续
联系电话2、零售 1、批发
□
2、散装食品 1、预包装食品 3、批发兼零售
移动电话固定电话
□□□□□
食品流通许可换发申请表
指定代表或委托代理人签字：
年 月 日
证中所许可对应项目规范填写。
证的经营者名称发生变化的适用此申请表。
填报说明
信息栏按原食品流通许可证中所许可对应项目规范填写。
2、已取得食品流通许可证的经营者名称发生变化：在食品流通许可1、申请延续食品流通许可有效期：在食品流通许可换发申请表名称食品经营者申请延续食品流通许可有效期以及已取得食品流通许可
栏中填写申请食品流通许可延续企业（个体工商户）的名称，在换发原因
换发申请表名称栏中填写申请名称变化食品流通许可企业（个体工商户）
的原许可名称，在换发原因栏中选择名称变化，并在相应的□中打√。其它
栏中选择有效期延续，并在相应的□中打√。其它信息栏按原食品流通许可
— 3 —
— 4 —
民 姓 身份证件名称及号码
族名任免单位
负责人签字：
（身份证件复印件粘贴处）
职
性
联系电话
负责人情况登记表
签字（盖章）：
户籍登记住址
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
年 年
月
日
务
别
月
移动电话
固定电话
日
指定或者委托的期限：自
委托事项及权限：兹指定（委托）
指定（委托）人签字或加盖公章：
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
（名称）的换发食品流通许可申请相关手续。
指定（委托）书
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
年 月 日至
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
年 月
年 月
日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理
— 5 —
日
[VIP专享]食品流通许可换发申请书
