附件 5
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 主诉 评分要素 准考证号 培训基地 考核时间 标准分 得分 2 2 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病 无关但仍需治疗的其他疾病情况 既往史、个人史、婚育史、家族史等 各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录 完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果 书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据 归纳简单明了、重点突出 现病史 入院记录 既往史等 体格检查 辅助检查 诊断 8 3 4 2 4 4 6 4 6 5 首次诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 病程鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 记录 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 病程记录 时间 病历特点 病危＞1 次/天，病重＞1 次/2 天，病情稳定 1 次/3 天 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由 充分； 内容 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求； 重要操作、抢救记录及时、完整； 病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出； 上级医师 规查房记录 定一般情况 时姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 30 5 2 2 5 2 2 2 入院情况 简洁明了、重点突出；入院诊断合理 出院诊疗经过 住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚 记录 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 出院诊断 完整、规范 出院医嘱 全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间) 合 计 100 考官签字：
附件 6
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
临床思维与决策评分表
考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 序号 评分项目 标准分 得分 15 1 病史特点归纳 15 2 诊断及依据 15 3 鉴别诊断要点 15 4 治疗原则和措施 15 5 专业知识提问（根据题量分配） 伦理、人文及职业素养提问 （根据题量分配） 15 6 10 7 提炼概括和沟通表达能力 100 合 计 考官签字：
附件 7-1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
（心肺复苏术）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 现场安全 准考证号 培训基地 考核时间 评分要素 是否确保现场对施救者和患者均是安全的 标准分 得分 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 5 5 10 识别心脏骤停 检查患者有无反应（拍病人肩膀，并大声呼唤） 判断呼吸是否正常（无呼吸或仅是喘息） 观察脉搏（不能在 10 秒内明确感到脉搏） 启动应急反应 系统 摆放体位 启动应急反应系统并取得 AED 患者放于硬质地面，医生位于患者右侧 按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不能 压于剑突位置 双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲 高质量的胸外心脏按压 以 100～120 次/分的速率实施胸外按压 按压深度达到 5cm，但不超过 6cm 每次按压后胸壁是否充分回弹 按压中断时间不超过 10 秒 人工呼吸与胸外 给予患者足够的通气，30 次按压后两次人工呼吸 按压的配合 方法比率正确（每次吹气用 1 秒，2 次吹气时间不超过 10 秒） 人工呼吸 人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气 复苏效果判断 总体评价 5 个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸 操作过程熟练，顺序正确 合 计 100 考官签字：
附件 7-2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
（气管插管术）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 评分要素 准考证号 培训基地 考核时间 标准分 得分 5 15 物品准备 操作 洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。 核对根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏气。 准备喉镜，选择镜片，检查灯光。 其他：手套，吸痰器，球囊面罩，气插导芯，注射器， 胶布，牙垫，听诊器。 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一 直线以便直视插管。球囊/面罩给氧（口述通气 2 分钟） 右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时 使用开口器，清除呼吸道内异物。 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍 垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。 气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入 气分；各类插管失败不得分；再次插管未先通气扣 5 分） 管，先向导管前端气囊内充气 3～5ml。再用简易人工呼吸器压 入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（插入食管不 得分） 5 5 10 10 10 15 胶布固定气管导管与牙垫 5 10 10 总体评价 操作过程整体熟练程度 问答：插管的适应证和禁忌证 合 计 100 考官签字：
附件 8-1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（耳鼻咽喉科）
（耳鼻咽喉科喉内镜检查）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 操作判断 准考证号 培训基地 考核时间 评分要素 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得 5 分。判断错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备：核对患者信息（2 分）。评估患者状态，明确适应证，判断是否存在禁忌证（2 分）。操作中的患者配合及注意事项（2 分）。协助患者摆好体位（2 分）。 标准分 得分 5 8 2 5 操作前准备 2.操作者准备：洗手，戴口罩、帽子。 3.咽喉表面麻醉准备：麻醉药品准备正确（1 分）；询问患者 过敏史（1 分）；表面麻醉操作方法正确（2 分）；明确表面麻醉药物丁卡因的中毒剂量（1 分）。 1.明确解剖结构观察要点：能说明重点检查部分（5 分）， 准确显露重点解剖结构（5 分）。 2.检查主要结构顺序清晰，无遗漏。 操作过程 3.动作轻柔，避免造成患者痛苦及不良反应（5 分），关注患者操作中的不适反应（5 分）。 4.5.做出正确的临床诊断（5 分）及分析（5 分）。 6.内窥镜清洗方法正确。 7.掌握内镜消毒规范。 10 15 10 10 10 5 5 2 4 4 5 5 5 1.再次评估患者。 操作后处理 2.安置患者，交代患者注意事项。 3.物品复原整理，污物的处理。 总体评价 整个操作过程表现人文关怀。 操作规范熟练，在规定时间内完成。 操作后提问 思路清晰，回答正确 合 计 110 考官签字：
耳鼻咽喉科住院医师规培临床实践技能复习指导
