不是外来的突然伤害造成的，因此不构成保险责任中的意外伤害条件。 [本案启迪]
案例3.2.6 意外摔伤疾病死亡拒付案
[案情简介]
1998年，被保险人成某所在单位为其投保了一年期团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。1998年12月3日，成某下楼时不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致后肩关节结核扩散致颅内及肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人成某有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。对于此案，存在两个不同观点：
第一种观点是：被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病情扩散，直至死亡的。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。
第二种观点是：被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。
保险公司以第二种理由拒绝赔付。 [案情分析及结论]
本案中争论的焦点是导致被保险人成某死亡的近因是意外摔伤还是疾病，保险公司认为导致死亡的原因是疾病，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果。结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用，割断伤口与死亡之间有直接联系。被保险人是在两个原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。
如果损失是多个近因共同作用的结果，在这两个或多个近因中，如果至少有一个明确除外的，保险人免除赔偿责任。本案中，被保险人的死亡是由意外摔伤和疾病两个近因相互作用的结果，由于疾病是除外责任，而除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款，所以保险公司可以根据在多个近因下有一个明确除外则免除赔偿责任的原则拒绝赔付。
[本案启迪]
案例3.2.10 同一车祸不同赔付
[案情简介]
某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到：员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。而员工成某在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任，赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工成某最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工成某死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。
员工成某的受益人对赔偿结果非常不理解，他们认为同一场车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，如果没有车祸就没有可能诱发心肌梗塞，所以车祸是导致成某死亡的原因，保险公司为成某支付的赔偿金应该要和支付给王某的相同。
[案情分析及结论]
多因间断，新介入原因为近因，心肌梗塞为近因。 [本案启迪]
案例3.2.11 同样自杀不同赔付
[案情简介]
案例一：2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘查，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来甚至错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。
案例二：小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给他投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击。
[案情分析及结论]
构成故意自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿；客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。
在案例一中，姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神智错乱、不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在案例二中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司未给予赔偿。但保险公司退还了小章父母保险单的现金价值。
[本案启迪] 对于“自杀”，尽管《保险法》第65条第2款作了规定，但并不是强制性规范，而是选择性规范。保险公司有权在制定条款是约定合同满两年后自杀，保险公司是给付还是拒付，而不是必须给付。
案例3.2.13 药物过敏致死是否给付意外伤害保险金
[案情简介]
被保险人林某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。2005年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为林某进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，林某发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人人的受益人持医院证明及保险合同向被保险人提出索赔申请。
[案情分析及结论]
首先，就“意外伤害”的定义而言，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人与接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道，因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。
其次，根据近因原则，只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其它药物，很可能既医治好了支气管炎又不会死亡。但由于被保险人青霉素过敏这一异常原因介入了原有的因果关系，形成新的近因，导致了死亡的结果。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。
再次，依《保险法》第31条规定来看，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
本案中，被保险人死亡原因是青霉素过敏，属于意外死亡，保险公司应当给付死亡保险金。 [本案启迪]
案例3.2.18 因“生气”身故拒付案
[案情简介]
1998年6月，吴某因心脏病住院并投保“住院病员医疗责任及意外伤害保险”，保险金额1万元。被保险人在住院期间与同病室另一个患者因是否关灯发生口角。一周后被保险人因心脏病发作而死亡。受益人以吴某是被气死的，属意外伤害为由，申请给付意外伤害保险金1万元。
保险公司经调查，认为被保险人是由于疾病死亡，根据意外伤害保险定义不属于保险责任，不同意给付意外伤害保险金。受益人遂提起诉讼。
[案情分析及结论]
首先，本案中被保险人是在住院期间，因急性心肌梗塞身故，急性心肌梗塞是造成被保险人身故的直接原因，两者之间存在直接的因果关系。而他人的不文明语言与被保险人死亡之间没有直接的和必然的因果关系。
其次，本案中他人粗鲁的言词并非保险事故发生的原因，与保险事故并无直接的和必然的关系，被保险人自身疾病的恶化才是保险事故的近因，而疾病并非本合同的承保范围，所以保险公司拒赔的决定合理合法。
[本案启迪]
案例3.2.19 走火丧命为何不赔
[案情简介]
2002年5月至12月，某市一酒店老板王某在当地平安保险公司投保了4份保险，保险金额为95.34万元，身故受益人是王某20岁的长女文宇。2003年9月19日22时许，王某带领装修工人在自家酒店装修。其间，有工人看到他的口袋内露出一支手枪的枪把。23时许，他在下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王某应声倒下。在被送往医院后，经抢救无效死亡。
2004年1月18日，当地公安局经侦查认定，王某生前涉嫌非法持有枪支，但人已死亡，枪支来源不清。王某的死亡是由于其非法携带手枪走火，击中头部，致其死亡。
此后，保险公司对王某的受益人提出的理赔申请，以王某非法持有枪支系故意犯罪及保险合同中的第三条“责任免除”中第2项“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”为依据，做出拒赔决定。
观点一：被告律师认为，刑法上的非法持有枪支犯罪是一种行为犯罪，公安局已认定了王某涉嫌非法持有枪支。如果王某不非法持有枪支，不会造成他的死亡；王某的死亡正是他非法持有枪支造成的，是王某可以预见的，不符合意外伤害不可预见的特征。
观点而：本案中保险公司应当给付，根据我国《刑事诉讼法》第12日规定：未经人民法院依法判决，对任何人都不得确定有罪。而在本案中，被保险人王某已经死亡，对于其是否构成非法持有枪支罪，已经无法通过刑事诉讼案程序进行确认，因此，保险人以王某因为故意犯罪导致自身死亡为由拒赔，是没有法律依据的。
[案情分析及结论]
本案中争议主要集中在以下两点：第一，《保险法》第67条规定的免责事由是被保险人故意犯罪，但在被保险人已经死亡，不能通过刑事判决对其认定有罪的情况下，这一免责条款还能否适用？第二，即便能够认定被保险人构成故意犯罪，其故意持枪的行为是不是导致自身死亡的原因。第三，这笔保险金高达百万，如何理赔？会造成怎样的社会后果？
第一个争议。中国保监会在1999年下发的《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》中第4条明确规定：“对于犯罪行为，如果当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪；如果当事人已经死亡，无法对其进行审判，则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。”
第二个争议。首先，关于条款设定的责任免除中“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”，显然指的是被保险人发生了保险责任中所指的意外伤害身故或疾病身故的结果，是由于被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤而造成的，即保险事故的发生是果，被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤是因，两者之间有因果关系。而法律的因果关系是指时间之间内在的、必然的联系。但非法持枪与被保险人的死亡之间并不具有内在的、必然的、本质的因果关系，相反，认定手枪走火致死，本身就说明了是偶然的非本意的意外事故。天下之大，持枪人之多，又有几个持枪者能够预见到自己会因持枪而死亡？保险公司的推断有违常理。事实上，保险公司也没有暗示或明示被保险人是自杀，则事故属意外造成极其明显。
其次，本案而言，不论非法持枪是否被司法机关认定为犯罪行为，而枪支意外走火本身无论如何是不可能被认定为故意犯罪行为的，充其量也只能是过失犯罪行为。《保险法》第67条显然不适用于本案。
再次，引起本案保险事故发生的原因是枪支走火，而不是非法持枪。
最后，我们来关注社会影响问题。我们认为本案中，被保险人非法持有枪支可以推定有罪，但是这一行为
并没有导致他的死亡，死亡近因是意外事故。保险公司作为一个商业企业，它固然有它应当承担的社会责任感，但是它毕竟不是社会服务机构，它的运作不是以社会责任感为目标的。因此保险公司根据保险合同，对于保险责任内的事故给予赔付是无可厚非的，我们不应当也没有理由认为商业企业应为了规范社会道德而放弃保险合同的法律效力。
[本案启迪]
人身保险合同的形式与要件
案例4.2 保险宣传单与保险单内容不一致应据何判赔
[案情简介]
2001年5月，某保险公司代理人到焦某所在的单位宣传保险，焦某拿了一份宣传单，宣传单上注明的某险种的保险责任是：“被保险人因意外事故或与保险单生效一年后因疾病导致的死亡或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”焦某于是决定为丈夫投保该险种，并在当天缴付了保险费，保险公司同意承保并签发了保险单。保单条款上规定：“被保险人因意外事故或于保单生效一年后因疾病导致的死亡或高度伤残，保险公司按照附表所列伤残等级给付死亡或伤残保险金。”焦某对此内容没有提出异议。2001年11月，焦某的丈夫意外摔伤，造成右臂骨折。焦某及其丈夫向保险公司提出索赔申请。保险公司以被保险人的伤情未达到保险合同约定的伤残等级为由拒赔。焦某及其丈夫不服，遂向法院起诉。
焦某及其丈夫诉称：保险公司公开散发的宣传单上并未列明必须符合规定的伤残等级才能赔付，正是因为保险公司在宣传时以虚假信息误导我方，我方才投保，否则不会考虑购买，故我方要求保险公司按宣传单上的说法承担保险责任。
保险公司辩称：保险宣传单并不是保险合同，不具有法律约束力；而且保险公司在宣传单上与保险条款上所写明的保险责任范围是一致的，只不过更加详细，故保险公司并不存在以虚假信息误导和欺诈投保人的行为。焦某在接到保险单后，并未对保险责任的范围提出异议，表明原告对保险单的内容予以默认。所以根据保险条款的规定，原告不符合赔偿范围，保险公司不承担赔付责任。
[案情分析及结论]
本案涉及保险宣传单的法律效力问题。
保险合同的订立过程与其他一般民事合同一样，需要经过要约与承诺两个程序。一般来说，人身保险合同的要约由投保人提出。虽然在保险人实务中，保险公司及其代理人进行展业时是主动开展业务，希望潜在客户订立合同，但这些不是法律意义上的要约，因为保险合同是以格式条款的方式订立，如果将保险人的展业行为看作要约，就剥夺了保险人对风险的鉴别和评价的权利，即核保权，不符合保险经营的基本原则。因此，保险人以一定的方式招揽业务的行为，不属于要约行为，而应被视为要约邀请。一般情况下，投保要约是由投保人以填写投保书的形式提出，保险人接到投保人填写的投保书，根据不同的险种，经过核保后决定是否承保、或附条件承保或拒保。因此，保险宣传单一般情况下不属于保险合同的要约形式，不具有法律效力。当然，保险实务中也存在某些特殊情况。例如，保险人在机场销售的航空旅客意外伤害保险单，保险人将该保险的主要内容印制成一张保险单，只要投保人同意投保，在保险单上签名，该保险合同即时成立，保险人便开始按照保险单上的约定开始承担保险责任。
焦某在接到保险单后，对保险责任范围并未提出任何异议，表明其已经默认接受了保险条款所规定的保险责任。因此，被保险人焦某的丈夫发生意外伤害事故未达到保险合同所规定的伤残程度，不属于保险公司的理赔范围，所以保险人不承担赔付责任。
[本案启迪]
投保人在认真考虑保险宣传单内容的同时，应当更加重视正式合同中保险条款的责任范围，因为这才是为被保险人一方提供保障依据的最终标准。
案例4.4 签发保单时被保险人已死亡纠纷案
[案情简介]
2002年9月16日，某保险公司接到业务员报案，称被保险人荣某于9月9日晚自杀，荣某家属要求保险
公司赔付保险金30万元。该保险公司的理赔人员查明如下事实：
⑴被保险人荣某于2002年9月9日被人用尖刀刺死，抛尸野外。经法医鉴定，荣某的死亡时间为9月9日晚11时许。
⑵2002年8月30日，荣某填写了该保险公司的投保单，投保主险平安长寿保险15万元附加人身意外伤害保险15万元。次日，荣某缴纳了400元的体检费，业务员开具了“人身体检费暂收收据”，因标的额较大，业务员按公司有关规定告知荣某必须体检，体检合格并经核保同意承保后，400元体检费将转为首期保费的一部分。9月8日，荣某依约到保险公司体检，业务员告诉荣某，若其身体有问题，公司可能拒保，也可能有条件承保，荣某即告诉业务员，如果需要加费承保，在1000元内可由业务员自行处理。按公司规定，被保险人按标准体承保所需交纳的保费为15460元，荣某便与业务员约定，9月10日晚6时30分由业务员上门收取保费。9月10日业务员到荣家，荣某不在，业务员便从荣母手中收取保费15060元。业务员拿到钱款后，给荣母开具了“人身保险费暂收收据”，标明保费总额为15460元，并收回了先期开出的400元的体检费预交收据。
9月11日、12日保险公司休息，9月13日业务员将荣某的保费交至保险公司。核保人员在审核投保单和体检报告内容后，发出了《新契约审核通知书》，指出荣某因右肾积水，应作为次标准体承保，加费400。业务员遂按事先约定为荣某垫交了这笔加费。9月15日，保险公司签发正式保单，保单载明投保人和被保险人均为荣某，保额合计30万元，受益人为荣某之女，保险责任自2002年9月13日零时起。9月16日，业务员将正式保单送到荣某家中，得知被保险人荣某已被公安部门证实死亡。
荣某家属认为：荣某按规定填写了保险公司的投保单并参加了保险公司组织的体检，缴纳了此标准体承保的全部保费并受到了保险公司签发的正式保单，保险合同即告成立，荣某的死亡又属保险责任，保险公司应当依约赔偿。
保险公司认为：在保险合同签订时，作为保险标的的被保险人已经死亡，保险标的已灭失，保险合同不成立，所签发的保险合同应视为无效，保险人不负保险金给付责任。
[案情分析及结论]
人身保险合同成立生效的三个要素是：合同主体、合同客体以及合同内容，三个要素中任何一个要素的缺失都会导致保险合同的无效。人身保险合同的客体虽然不是保险标的本身，但保险标的是保险利益的载体，显而易见，没有保险标的保险利益就无从谈起，所以，保险标的的存在是保险合同成立的关键条件之一。
本案中，投保人荣某于2002年8月30日填写投保单，应视为其向保险人发出的投保要约行为。保险人在审核被保险人的投保书和体检结果后，于2002年9月13日对投保人的要约提出新的要约即反要约，要求被保险人按照此标准体加费承保。9月13日当天，业务员代表投保人荣某接受了保险人的反要约，并代荣某缴纳了增加的费用，保险人和投保人达成了最终协议并作出了承诺，该份保险合同的成立日应为2002年9月13日。
上述分析是基于投保人未死亡的正常环节下得出的假设结论。但投保人荣某于2002年9月9日晚死亡，保险标的在保险合同成立以前已经灭失，保险人虽然在不知道这一事实的情况下手说了保险费并签发了正式保单，但该份保单因不具备保险利益的载体——保险标的应视为无效，即投保人与保险人之间订立的保险合同并未成立，当事人双方自始不存在保险合同关系。所以保险人不应对荣某的死亡承担保险责任。
[本案启迪]
案例4.5 未满18周岁订立保险合同是否应获偿
[案情简介]
钱某是北京市某中学学生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在钱某18岁生日即将到来的时候，钱某想以某种特别方式庆祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人寿保险公司在钱某学校附近作宣传活动，钱某在该公司业务员的推荐下，决定为自己购买一份人身保险，既可以当作送给自己的生日礼物，也算是自己第一次正式参与的成年人活动。于是，钱某与该保险公司签订了一份为期1年、以自己为受益人的人身意外伤害保险，保险费100元。在填写保险单时，钱某想4月8日快到了，而且按虚岁算自己已经满18岁，因此钱某在保险单的年龄栏内填了18岁。回家后钱某未将投保一事告诉父母。4月9日，钱某将父母亲戚送的生日礼钱与以前积攒的零用钱共计1000元作为保险费交到保险公司。自此以后，钱某继续依照保险合同规定按月交付保险费。
2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴摔鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视
人身保险案例及分析
