《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南》要点
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐水、怕风、咽肌痉挛等，病死率几乎100%。
1 狂犬病暴露定义
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。
2 暴露后预防处置
2.1 伤口分级
2.1.1 级暴露： 符合以下情况之一者： 接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定为级暴露者，无需进行医学处置，建议清洗接触部位。
2.1.2 级暴露： 符合以下情况之一者： 裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。判定为级暴露者，应立即处理伤口，并接种狂犬病疫
苗。
2.1.3 级暴露： 符合以下情况之一者： 单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤 (“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织)； 破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损)； 粘膜被动物唾液污染(如被舔舐)；暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露)。判定为级暴露者，应立即处理伤口，使用狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。确认为级暴露且免疫功能低下者，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康者，按照级暴露处置(表1)。
2.2 伤口外科处置
局部伤口以处理越早越好为原则，一为预防狂犬病发生，二可以预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于级和级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底冲洗、消毒以及后续的外科处置。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。
2.2.1 伤口冲洗： 用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口，以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
2.2.2 消毒处理： 彻底冲洗后用稀碘伏(0.025%～0.05%)、苯扎氯铵(0.005%～0.01%) 或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
2.2.3 外科处置： 在伤口清洗、消毒，使用狂犬病被动免疫制剂充分浸润后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。与普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。
2.2.3.1 外科清创术：
2.2.3.2 组织修复：
2.2.3.3 伤口关闭及抗生素使用：
2.3 被动免疫制剂使用
狂犬病被动免疫制剂的作用机理是： 在疫苗接种产生主动免疫前，通过在暴露部位直接浸润注射抗体，以中和伤口处理后残留的病毒，从而起到减少伤口内病毒数量的作用。被动免疫制剂应尽早使用，如未能及时使
用，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂量，一次性足量使用。狂犬病人免疫球蛋白( HＲIG) 按照20IU/kg，抗狂犬病血清( EＲA)按照40IU/kg计算。抗狂犬病血清使用前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。
2.4 狂犬病疫苗接种
狂犬病疫苗接种应越早越好，并在接种前充分告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、不良反应、注意事项及后续接种时间，签写知情同意书。
2.4.1 接种程序： 北京市狂犬病疫苗接种通常有两种程序，第一种程序简称5针法程序： 第0 天(第一剂接种当天)、第3天、第7天、第14天、第28天各接 种1剂；第二种程序简称2-1-1程序： 第0天接种2剂 (左右上臂三角肌各接种1剂)，第7天、第21天各接种1剂。这两种程序都是世界卫生组织(WHO)认可的有效程序。“2-1-1”程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品。
2.4.2 接种途径、部位和剂量： 狂犬病疫苗为肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射； 2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。禁止臀部注射。 狂犬病疫苗接种不分体重和年龄，均按相同的程序和剂次
接种，每剂0.5mL 或1.0mL，具体参照产品规格或产品说明书。
2.4.3 使用禁忌： 狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况，如有无严重过敏史、其他严重疾病等。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗。
2.4.4 延迟接种： 对于已经暴露数月或多年，且不能确定暴露动物健康状况，而一直未接种狂犬病疫苗者，应当按照程序完成疫苗接种。狂犬病疫苗接种应按时完成全程免疫，按照程序接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，特别是在1周内完成前3针很重要。当出现某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。
2.4.5 疫苗品牌更换：
2.4.6 其他疫苗的接种：
2.5 再次暴露后的处置
2.5.1 伤口处理： 任何一次暴露后均应及时彻底地进行规范的伤口处
《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南》要点
