强化医保监管的三个突破口 ——上海市完善医保监管体系
的实践探索
文/李建梅
【摘 要】@@ 医疗保险监管难度的增加与监管工作乏力的现状,极不适应巩固全民医保的战略要求.今年5月1日起,以政府规章形式发布实施的<上海市基本医疗保险监督管理办法>(下称<医保监管办法>),在医保监管制度建设、机构队伍建设和信息平台建设等三项基本建设方面实现了新突破.并且,在加强与卫生部门联合执法方面进行了实践探索. 【期刊名称】中国医疗保险 【年(卷),期】2011(000)005 【总页数】2
医疗保险监管难度的增加与监管工作乏力的现状，极不适应巩固全民医保的战略要求。今年5月1日起，以政府规章形式发布实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（下称《医保监管办法》），在医保监管制度建设、机构队伍建设和信息平台建设等三项基本建设方面实现了新突破。并且，在加强与卫生部门联合执法方面进行了实践探索。
一、医保监管的基本情况和面临的挑战
（一）医保制度不断完善对医保监管提出新的更高要求
所谓新的更高要求，新在我国的医疗保障制度已经由当初的职工基本医保一项社会医疗保险制度，迅速发展为初步实现全民医保目标。
所谓更高的要求，体现在医保制度覆盖人群数量和定点医药机构数量这两个数量的不断增长上。以上海为例。到2010年底，参保总人数超过1600万人；
各类政府办、社会办定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1400余家。这意味着医保服务和管理范围空前扩大，对医保监管提出更高要求。 （二）医保监管维护基金安全使用的任务更为严峻
医保监管的直接目的是维护医保基金的安全使用，发挥其最大使用效益。恰恰在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠；二是参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来严峻挑战。有些医师对参保人员的无理需求采取放任态度，滥用药、滥检查的现象时有发生，甚至与不法分子串通，损害医保基金安全。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利，造成医保基金大量流失。
（三）医保监管制度和相关标准的缺失导致依法行政乏力
一是医保监督管理缺少统一的法律规范。从全国范围来看，尚未出台医保监督管理方面的国家法律，导致行政执法和处罚的依据相对不足。二是对医保违规行为缺乏界定标准，查处难度大。
二、完善医保监管的基本思路和具体措施
医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为、控制医疗费用、维护基金安全为直接目标，以完善监管制度、创新管理机制、创新管理手段为主要途径，以保障基本医保制度稳健运行、可持续发展为目的。具体来讲，要以三个“一”为突破口，力争医保监管工作跨上新台阶，即一套较为完善的医保监管制度，一支具有较高业务素质的医保监督执法队伍，一个内容完备、高效及时的医保信息管理平台。
（一）加强医保监管立法，形成以《医保监管办法》为主体的医保监管制度和规范
首先，制定实施《医保监管办法》。上海市制定这个办法历时数年，听取了政府部门、定点医药机构、参保人员代表等社会各界的意见建议，总结了医保监管工作形成的有效经验，对医保监管部门职责、定点医药机构提供医保服务的基本要求、医保违规行为的类别和法律责任以及处罚措施等内容作了明确规定，为医保监督管理提供有力政策支撑。该办法已于今年5月1日以政府规章形式正式实施。
其次，制定医保监督检查操作规范。通过《实施细则》等形式，对《医保监管办法》的有关内容作进一步细化规定，重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定，保证依法行政。
再次，完善关于医疗服务行为的规范性文件。针对医保监管中发现的限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医权利。同时，加强医保监管机制性研究，建立长效管理机制。比如，完善定点医疗机构分级管理制度，建立对定点医疗机构的激励约束机制；研究执业医师、参保个人信用管理制度，将医保违规信息纳入本市个人信用联合征信系统，增加违规成本，尤其是将执业医师的医保违规行为与其执业资质相挂钩，促进医疗服务行为规范管理；研究医保监管争议专家评审制度，对医保监督审核中出现的专业性争议问题，交由相关专家进行审议，提高医保监督管理工作的科学性、权威性和公正性等等。
（二）加强监管队伍建设，建立以上海市医保监督检查所为主要力量的三级网络化监管队伍
强化医保监管的三个突破口——上海市完善医保监管体系的实践探索
