申请书编号：XXXXXX
异地参保申请书
本人（以下简称乙方） （性别： ，身份证号码： ，身份证
地址： ）于 年 月 日与XXXX有限公司 （以下简称甲方）签订了《劳动合同》，劳动合同期限为自 年 月 日起至 年 月 日止，乙方的工作部门为 ，职务为 。鉴于以下原因提出申请： 1、甲乙双方签订的《劳动合同》签订地为 ，《劳动合同》实际履行地为 ，乙方户籍所在地为 ，常住地为 ；
2、乙方为方便其日常就医报销，自愿提出在异地缴纳社会保险的申请，并向甲方提出申请在 □《劳动合同》实际履行地 ?乙方户籍所在地 □乙方常住地 缴纳社会保险。
乙方了解并认可以上申请是基于《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规的有关规定，按照平等自愿、协商一致的原则提出的，并理解及同意：
1、甲方为乙方在异地缴纳社保，可在甲方属下的关联公司 （注册地在乙方意向缴纳社保所在地）名义缴纳，并可由该关联公司按照当地缴纳标准办理代扣代缴等手续。
2、基于以上异地缴纳社保的事实而可能产生的医疗、工伤、养老等系列行为或相应待遇，按照参保地的规定与政策执行，对此可能产生的结果或后果，由乙方承担。 3、乙方理解、接受并承诺严格遵守以上的全部内容
申请人（签字/指模）: 身份证号： 联系方式: 日期： 年 月 日
意见回执
兹有 （甲方）于 年 月 日收到 （乙方）的异地参保申请（申请书编号为 ），经审核，回复如下：
□同意申请，并于 年 月始在 （缴纳地）为乙方缴纳社保，缴纳单位为 ； □不同意申请，原因为 。
甲方（盖章）: 甲方属下关联公司（盖章）: 经办人： 日期： 年 月 日
备注：
1、本申请书及意见回执作为《劳动合同》附件内容，若有其他任何约定（包括但不限于《劳动合同》及公司其他规章制度与本文不一致的，以本申请书及意见回执会准。
2、本申请书及意见回执一式三份，甲乙双方及甲方属下的关联公司各执一份，具有同等法律效力，自三方签字或盖章之日起生效。
经办人： 日期： 年 月 日
异地参保申请书
