正面
规模养禽场采样登记表
场名、联系电话 采样人 联系电话 样品类型 （单选） 禽 种 采样数量 地址 □种、□蛋、□肉、□鸡、□鸭、□鹅 县 乡 村 采样日期 地貌特点 采自禽类 年 月 日 □公路边；□山地；□水源；□居民区 □ 血清；□ 组织；□ 拭子； □健康禽； □发病禽 （以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息） 样品编号（起止）、户名 样品编号 禽名称、日龄 样品编号（起止）、户名 禽名称、日龄 禽分为多种，种、蛋、肉鸡，种、蛋、肉鸭，鸽子，鹅，野鸟（具体）等 饲养模式 养殖场 基本状况 存栏数 种禽数 □全进全出；□连续饲养；□鸡鸭猪混养；□放养；□全封闭；□半封闭 年出栏数 商品代禽数 □马立克；□新支二联；□鸡痘；□喉痘二联；□减蛋综合症； □禽痘；□病毒关节炎，□鸭疫苗种类 瘟；□小鹅瘟；□鸭肝炎；□鸭细小；□禽霍乱；□鸭浆膜炎； 使用自家灭活疫苗：□有 □否 免疫情况 疫苗 禽流感 新城疫 法氏囊 传支 疫苗类型及亚型 □ H5RE-5 □H9 □H5-H9 □弱毒苗 □灭活苗 厂家 群体死亡率% （死亡数/群体数） 最后两次免疫时间、剂量 病毒性关节炎 其它 群体发病率% 发病年龄段 发病数： 群体数： 发病情况 群体发病起始时间 如样品来自发病禽，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。 注：畜、禽样品及登记表请分开记录、编号、分装。 正面
畜群疫病检测样品登记表
*养殖场/屠宰场 名称 采样人 *畜 种 青度生猪生态养殖场 *联系电话 *采样数量 *采自畜类 *地址 寿宁县（区） 犀溪 镇 大王前 村 送样人 *采样日期 年 月 日 *样品类型（单选） □ 血清； □ 组织； □ 拭子； □屠宰场； □规模场 *（以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息） 样品编号（起止） 养殖场样品年龄段（或日龄） /屠宰场动物来源（县名或外省） 样品编号 样品编号（起止） 养殖场样品年龄段（或日龄） /屠宰场动物来源（县名或外省） 疫苗 年出栏数 母猪流产率 疫苗类型 ?灭活苗 □合成肽苗 种公畜数 保育舍成活率 厂家 中牧实业股份有限公司养殖场 存栏数 *生产母畜数 断奶成活率 疫苗名称及免疫时间 基本状况 母猪反情率 *口蹄疫 □自购 ?政府提供 免 疫 情 况 （养殖场（户）必须填写） *伪狂犬 猪口蹄疫O型灭活苗 兰州生物药厂 广西丽原生物股份有限*猪 瘟 □自购 ?政府提供 ?脾淋苗 □细胞苗 公司 中牧实业股份有限公司猪瘟活疫苗 *蓝耳病 □自购 ?政府提供 ?弱毒苗 □灭活苗 成都药械厂 高致病性猪繁殖与呼吸综合症活疫苗 □进口苗 □国产苗 □免疫 □不免疫 群体发病率% *圆环2型 其他： 其他： 群体死亡率% （死亡数/群体数） 发 病 情 况 （发病畜填写） 如样品来自发病畜，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。 正面
采样要求：如采自发病畜，请采集症状典型、濒死或死亡不久的组织。带*项必填。
散养户牲畜采样登记表
寿 宁 县 犀 溪 乡（镇） 村 联系人：
序号 牲畜 种类 户主 姓名 总共饲养数量 预防疫病类型 口蹄疫 1 猪 王世军 300 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 2 猪 刘家辽 30 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 3 猪 叶大焰 48 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 总共免疫数量 10 10 10 5 5 5 5 5 5 疫苗 类型 灭活苗 活疫苗 脾淋源 灭活苗 活疫苗 脾淋源 灭活苗 活疫苗 脾淋源 最近免疫时间 10.29 10.02 10.13 10.28 10.01 10.12 10.28 10.01 10.12 疫苗生 产厂家 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 中牧实业股份有限公司成都药械厂 广西丽原生物股份有限公司 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 中牧实业股份有限公司成都药械厂 广西丽原生物股份有限公司 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 中牧实业股份有限公司成都药械厂 广西丽原生物股份有限公司 样品编号 ①此表根据10户牲畜养殖户调查采集情况填写；②“牲畜种类”指所采集的猪牛羊等牲畜；③“总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；④“总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；⑤疫苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如O型口蹄疫、 O型—亚Ⅰ双价苗、A型灭活苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等）；⑥可复印此表。⑦如一户一类牲畜采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。
散养户牲畜采样登记表
寿 宁 县 犀 溪 乡（镇） 大王前 村 联系人：
序号 牲畜 种类 户主 姓名 总共饲养数量 预防疫病类型 口蹄疫 1 羊 叶信文 70 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 2 羊 繆存满 100 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 总共免疫数量 5 5 疫苗 类型 灭活苗 灭活苗 最近免疫时间 疫苗生 产厂家 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 样品编号 注：①此表根据10户牲畜养殖户调查采集情况填写；②“牲畜种类”指所采集的猪牛羊等牲
畜；③“总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；④“总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；⑤疫苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如O型口蹄疫、 O型—亚Ⅰ双价苗、A型灭活苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等）；⑥可复印此表。⑦如一户一类牲畜采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。
散养户家禽采样登记表
寿 宁 县 犀 溪 乡（镇） 犀 溪 村 联系人：
序号 家禽 种类 户主 姓名 总共饲养数量 2000只 预防疫病类型 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 禽流感 新城疫 总共免疫数量 10 5 5 疫苗 类型 灭活苗 灭活苗 灭活苗 最近免疫苗生样品疫时间 产厂家 编号 10.25 10.21 11.2 青岛易邦生物工程有限公司 青岛易邦生物工程有限公司 青岛易邦生物工程有限公司 1 鸡 叶海明 2 鸡 张申梅 130只 3 鸡 叶于锦 110只 注：①此表根据10户家禽养殖户调查采集情况填写；②“家禽种类”指所采集的鸡鸭鹅等家禽；③“总共饲养数量”指本养殖户此类家禽的总共饲养数量；④“总共免疫数量”指本养殖户此类家禽的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；⑤疫苗类型填写禽流感/新城疫疫苗类型（如Re-5株、Re-4株、H5—H9、Re-5&Re-4株活苗、禽流感—新城疫二联苗、新城疫弱毒苗及灭活苗等）；⑥可复印此表；⑦如一户一类禽类采了不止一份血样，请将该类血 样编号都写入同一编号格。
动物疫病采样单（畜禽、散养规模）-20120508(DOC)
