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号 2024 号 接待咨询师： 姓 名 民 族 籍 贯 现住址 性 别 出生地 婚姻状况 A.男 B.女 出生日期 职 业 教育程度 年 龄 收 入 宗教信仰 联系方式 自 愿 来 此 A.是 B.否 —— 怎么来： 既 往 病 史 家 族 病 史 家 庭（如现住址可不填）： 住 址 省 市/县 寄 住（如现住址可不填）： 省 市/县 紧急 联系人 联系方式 家 庭 情 况 1 是 否 独 生 A.是，求助者是独生 B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】 排 行 父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚 家庭和谐程度 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 称 谓 父 亲 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 特 点 联 系 方 式 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 对其喜爱程 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭 情 况 2 对其喜爱程 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 询 经 历 ①无 ②有（时间： 地点： ） 咨询师姓名： 来 访 原 因 ——困惑或难以摆脱的问题 个人描述： 家长/陪同者描述： 来 询 问 题 ? 当前问题或症 状程度 ? 发生时间及起 因 问 题 归 类 □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 □ 个人发展 □ 其他 ____________ 以下为选填（帮助你更有效进行的咨询） 家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在） ? 与亲人关系 个人描述： 家长/陪同者描述： 家 庭 影 响 ? 亲人陪伴时间 ? 亲人期望 ? 亲人沟通/互 动 ? 对亲人的印象 其 他 环 境 影 响 除了家庭关系，哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在） ? 与他人关系 个人描述： ? 他人陪伴时间 家长/陪同者描述： ? 他人期待 ? 他人沟通/互 动 ? 对朋友的印象 ? 周围住地 个人描述： 近 期 影 响 近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 ? 积极 ? 消极 家长/陪同者描述： 个人描述： 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 家长/陪同者描述： 个人描述： 咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果 家长/陪同者描述： 个人描述： 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 家长/陪同者描述：
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