欧阳计创编 2021..02.11
刘渡舟教授使用柴胡桂枝干姜汤的临证心得
时间：2021.02.11 创作：欧阳计 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道 l
论
病
机
主
张
胆
热
脾
。 寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝
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干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。” 关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同 2
抓
主
证
重
视
口
苦
便
。 溏
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刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方
。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病
提
纲
证
的
第
一
证
。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大
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刘渡舟教授使用柴胡桂枝干姜汤的临证心得之欧阳计创编
