抗菌药物临床应用指导原则
20世纪细菌演变的主导
1920~1960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌） 1960 ~1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）
1980~1990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） 1990~2000
G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-杆菌（ESBL、Ampc）
一、分类与联合用药
（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。 （二）分类
1、繁殖期杀菌药
（1）β-内酰胺类
①青霉素类
a、青霉素G
b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林
c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。 ②头孢菌素类
第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪 口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄
第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替坦 口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯
第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺 头孢磺啶 头孢地嗪
口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯 第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 ③碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 ④单环类 氨曲南 ⑤氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢
（2）糖肽类
①万古霉素
②替考拉宁
（3）氟喹诺酮类
第一代 萘啶酸
第二代 吡哌酸
第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 洛美沙星
第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星
2、静止期杀菌药
（1）氨基苷类
①链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 ②庆大霉素 西索米星 ③阿米卡星 奈替米星 ④阿贝卡星 异帕米星
（2）盐肽类 多粘菌素B
3、快速抑菌药
（1）大环内酯类
①14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素 ②15元环：阿奇霉素
③16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素
（2）四环素类
①链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素 ②半含成： 多西环素（强力霉素） 甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素）
（3）氯霉素类
①氯霉素
②甲砜霉素
②克林霉素（氯林可霉素）
（4）林可霉素类
①林可霉素
（5）利福霉素类
①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁
④利福布丁
（6）磷霉素类
磷霉素
4、慢效抑菌药
（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）
（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）
复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。
联合用药
（1）协同作用：1+1、1+2。 （2）累加作用 2+3、3+4。
（3）无关作用。 （4）拮抗作用。
二、经验性治疗与针对性治疗
（一）经验性治疗
痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G－哪种是优势菌。
1、G+球菌感染：
青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。
G+球菌感染：
青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁
2、G-杆菌感染：
老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。 G-杆菌感染：
广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类
3、扩大抗菌谱
（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3
4、威胁生命的严重感染
选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。
5、一般经验性治疗
（1）社区获得性肺炎（CAP）
门诊病人CAP
无心肺疾病 或限制因素
新大环内酯类
有心肺疾病 或限制因素
β内酰胺类+大环内酯类
或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类
住院病人CAP
轻中度CAP
无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染 或限制因素 或限制因素 感染危险
VD阿奇霉素 VD β内酰胺类 VDβ内酰胺类
VD抗假单胞菌的
危险
严重CAP
过敏用多西 +VD/口服大环内酯 +VD阿奇霉素 β内酰胺类+氟喹 环素 + ?内酰胺 类或多西环素 或VD氟喹诺 诺酮类或VD抗假 类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统 酮类 单胞菌的β内酰胺 系统喹诺酮类 氟喹诺酮类 类+氨基苷类+ 阿奇霉素
（2）医院获得性肺炎（HAP）
轻中度感染：
Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂 如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。 严重感染：
G-杆菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，
G+球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁 念珠菌：酮康唑、氟康唑。 曲霉菌：二性霉素B，
疑HIV感染：复方新诺明、
疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、 疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。
（二）针对性治疗
1、各菌感染
（1）金黄色葡萄球菌
不产酶株：首选青霉素G
MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首选万古霉素、替考拉宁。
（2）肠杆菌科
首选：β内酰胺类+氨基糖苷类。
替代：氟喹诺酮类、氨曲南、β-内酰胺类/β内酰 胺酶抑制药。
ESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、β-内酰胺酶抑制剂。 AmpC：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类
（3）铜绿假单胞菌
首选：抗假单胞β-内酰胺类+氨基苷类 耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能
头孢他啶。
（4）流感嗜血杆菌
首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类 复方新诺明、氟喹诺酮类。
替代：四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
（5）醋酸钙不动杆菌
首选：头孢哌酮/舒巴坦
其次：依米配能、复方新诺明、四环素。
（6）军团菌：
a
首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。 替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平
（7）厌氧菌
首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑
替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）
四环素（放线菌） 万古霉素（难辨梭状杆菌）。
（11）嗜麦芽假单胞菌
复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮 大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类 大环内酯类、四环素类 、利福平
（12）支原体： （13）衣原体
2、专科感染
（1）幽门螺杆菌：
常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂
最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂。
（2）胆道感染
药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑 替补：III代头孢+甲替硝唑
抗菌药物临床应用指导原则
