阿昔莫司联合阿托伐他汀对冠心病患者冠状动脉重建后脂
蛋白a升高的影响
裘晟 龚引进 庞晓红 余昌杰 李爱娟 张柳林 【期刊名称】浙江医学 【年(卷),期】2013(000)015 【总页数】2 ●药物与临床
脂蛋白a[Lp（a）]升高目前被认为是心血管疾病的独立危险因素之一。本文旨在探讨阿昔莫司联合阿托伐他汀对冠心病患者冠状动脉重建后Lp（a）升高的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2005-06—2012-06本院因心绞痛或心肌梗死转至冠心病治疗基地接受冠状动脉重建（支架手术或搭桥治疗后）且Lp（a）＞300mg/L的患者45例。其中转上海中山医院3例，上海瑞金医院3例，上海胸科医院5例，浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、邵逸夫医院分别为7、8、6例，浙江省人民医院4例，台州医院9例。男33例，女12例，年龄49～67（60.2± 6.6）岁。采用抽签法随机分为两组，阿托伐他汀组：常规服用阿托伐他汀片（美国辉瑞制药有限公司生产，每片20mg，国药准字H20051408），每晚1片；联合治疗组：在阿托伐他汀基础上加用阿昔莫司胶囊（山东鲁南制药有限公司生产，每颗250mg，国药准字H20010769），2次/d，1颗/次。两组均按照指南规范服用双联抗血小板药物阿司匹林（德国拜耳公司生产）100mg及氯吡格雷（法国赛诺菲公司生产）75mg，均1次/d。排除标准：严
重肝肾功能不全，对烟酸类药物过敏及恶性肿瘤患者。两组年龄、性别比及病变严重程度差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。
1.2 方法 采用全自动生化分析仪（OLYMPUSAU2700）每3个月测一次血脂，包括TC，TG，LDL-C、HDL-C、Lp(a)，肝功能、心肌酶。用北京利德曼生化股份有限公司的试剂盒采用免疫比浊法测定Lp（a），＞300mg/L为异常。采用PHIPS超声多普勒HDI5000(探头3～11Hz)测定双侧颈总动脉斑块厚度，每6个月随访1次。随访12～18（16.0±4.5）个月。研究终点为临床主要心血管事件（再次血管重建治疗，冠心病死亡，脑梗死）。1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分数表示，组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 终点事件 阿托伐他汀组在1年复查冠状动脉造影时有3例再次进行支架手术，出现脑梗死2例,共发生心血管事件5例（22.73%）；联合治疗组有2例进行再次支架手术，未发现脑梗死患者,共发生心血管事件2例（8.7%）。联合治疗组的心血管事件发生率较低，但差异无统计学意义（χ2=0.79，P＞0.05）。 2.2 两组治疗前后各观察指标比较 见表2。
由表2可见，治疗前两组的Lp（a）、LDL-C、HDLC、颈动脉斑块厚度比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后阿托伐他汀组LDL-C降低（P＜0.05），颈动脉斑块厚度减少（P＜0.05），但Lp（a）差异无统计学意义（P＞0.05）；而联合治疗组Lp（a）、LDL-C及颈动脉斑块厚度降低（P＜0.05），HDL-C有所上升（P＜0.05）。
2.3 不良反应 联合治疗组出现面部潮红3例，腹泻1例，头痛1例，ALT轻度
升高2例，肌酶轻度增高1例。阿托伐他汀组出现胃肠道反应1例，ALT升高1例，肌酶轻度升高1例。两组无一例出现横纹肌溶解及胆红素升高。
3 讨论
Lp（a）主要由低密度脂蛋白成分和载Lp（a）通过二硫键共价结合而组成。研究表明，Lp（a）是心血管疾病的危险因素之一。Kamstrup等[1]的哥本哈根城市研究中，如果Lp（a）显著升高可使心肌梗死危险增加3～4倍。最近的ARIC研究[2]也证明Lp（a）与心血管疾病的相关性。Lp（a）致病的可能原因是参与冠状动脉粥样硬化的形成和促炎的氧化磷酸酯结合。但研究表明，Lp（a）主要由遗传因素决定，几乎不受性别、年龄、饮食和物理因素的影响。他汀类药物可降低低密度脂蛋白，但无法降低Lp（a）。烟酸是可能降低Lp（a）的药物，阿昔莫司是烟酸的衍生物，能抑制脂肪组织的分解，减少游离脂肪酸自脂肪组织释放，从而降低TG在肝内的合成，并通过抑制VLDL-C和LDL-C的合成，使血液中TG和TC浓度下降。还可抑制肝脏脂肪酶活性，减少HDL-C分解，具有一定升高HDL-C作用[3]。但单用阿昔莫司降低LDL-C的疗效不如他汀类药物。阿昔莫司和他汀类药物联用，已证明能治疗混合型高脂血症[4-8]。Minchos等[7]证明联用烟酸和辛伐他汀可以有较好的血管疗效，并具有一定的安全性，耐受性良好。本文推荐如果冠状动脉重建术后患者，如果Lp（a）升高，可联用阿昔莫司和他汀类药物。但Lp（a）不升高的患者目前指南上并不推荐常规联用[9]。如果LDL-C特别高的高脂血症患者，推荐他汀类药物联合依折麦布。本文因条件限制，样本有限，有待更大规模的循证医学证据。 4 参考文献：
[1] Kamstrup P R,Benn M,Hansen A T,et al.Extreme lipoprotein(a) and
阿昔莫司联合阿托伐他汀对冠心病患者冠状动脉重建后脂蛋白a升高的影响
